作者：梁敏¹ 王烈林² 蔡劲薇¹ 伍冬梅² 莫曾南³

单位：

1、广西医科大学第一附属医院内分泌科

2、玉林市第一人民医院内分泌科

3、广西医科大学第一附属医院泌尿科学研究所

摘要：目的 探讨广西防城港地区成年男性非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)患者超声骨量变化的关系。方法 对广西防城港地区成年男性居民进行横断面健康调查。收集资料完整的男性健康体检者，根据纳入和排除标准，分为NAFLD组444例和正常对照组712例，比较两组的一般资料、血液生化和跟骨BMD情况，分析NAFLD与超声骨量的关系。结果 NAFLD组体质量指数(body mass index，BMI)、血压、血糖、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸高于对照组(P＜0.05)，高密度脂蛋白胆固醇低于对照组(P＜0.05)。NAFLD组超声骨量T值、骨强度指数低于对照组(－0.48±1.08 vs. －0.23±1.16，98.36±16.58 vs. 101.01±17.11，P＜0.05)。相关分析显示，超声骨量T值与年龄、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、NAFLD呈负相关(P＜0.05)，与BMI、肌酐呈正相关(P＜0.05)。使用偏相关分析校正年龄、BMI后，超声骨量T值仍与NAFLD呈负相关(r=-0.119, P=0.000)。NAFLD为骨量减少的危险因素(OR=1.525，P=0.010)，BMI是骨量减少的保护因素(OR=0.940, P=0.000)。结论 广西防城港地区成年男性NAFLD患者超声骨量降低。

关键词：男性；非酒精性脂肪肝；骨密度

非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一种肝脏代谢性疾病，可发展为肝硬化甚至肝癌，严重影响患者的生活质量和寿命。近20年来NAFLD的发病率增长迅速，已成为我国重要的慢性肝病之一。骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种骨量低下，易发生骨折的全身代谢性骨病。随着我国人口的老龄化，OP的患病率逐渐升高，成为严重的公共健康问题。据调查中国大陆地区40岁以上人群OP患病率为19.74%，约有1.12亿OP患者。OP可出现骨痛、脊柱变形和骨折，使患者的生活质量明显下降，甚至致残、致死。NAFLD和OP都属于代谢性疾病，两者是否相关目前尚未明确。有研究发现，在校正体质量、体质量指数(body mass index，BMI)、腰围、高密度脂蛋白胆固醇等指标后，男性NAFLD组髋部和股骨颈骨密度(bone mineral density，BMD)低于正常对照组。另有研究发现，40~60岁男性NAFLD患者前臂桡骨远端的超声骨量高于非NAFLD患者。目前，男性NAFLD患者超声骨量变化情况仍存在争议，有必要对男性NAFLD患者超声骨量情况进行研究。

本研究通过探讨广西防城港地区男性健康体检人群中诊断为NAFLD患者跟骨BMD变化情况，分析男性NAFLD与超声骨量之间的关系，以及可能影响男性NAFLD患者超声骨量的因素，为男性NAFLD患者是否需常规测量超声骨量和进行OP的防治提供理论依据。

对象

2013年6月至2013年10月对广西防城港地区成年男性居民进行横断面健康调查，收集资料完整的男性健康体检者1 726例，年龄20~88岁，采用问卷进行卫生健康调查。

纳入与排除标准

NAFLD诊断标准：(1)无饮酒史或饮酒折合乙醇量小于140 g/周；(2)除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性、自身免疫性肝病等可导致脂肪肝的特定疾病；(3)肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。鉴于肝组织学诊断难以获得，肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的诊断标准且无其他原因可供解释。超声诊断脂肪肝的标准：具备以下3项腹部超声表现中两项者为弥漫性脂肪肝：(1)肝脏近场回声弥漫性增强(“明亮肝”)，回声强于肾脏；(2)肝内管道结构显示不清；(3)肝脏远场回声逐渐衰减。

排除标准：(1)资料不完整者; (2)患有病毒性肝炎、肝肿瘤、肝硬化，胆囊炎、胆石症，严重心脏、肝脏、肾脏功能不全等疾病；(3)长期服用糖皮质激素、甲状腺素、免疫抑制剂等可能响骨代谢药物；(4)患有糖尿病、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、皮质醇增多症等疾病。

调查方法

所有体检者测量身高(cm)、体质量(kg)、血压(mmHg)、臀围(cm)、腰围(cm)等体质学指标，计算BMI(kg/m²)=体质量(kg)/身高²(m²)。清晨空腹抽血查血糖、肝肾功能、血脂等生化指标，采用生化自动分析仪(Dade Behring，Newark，Delaware，USA)测定。腹部超声检查由超声科医师使用超声诊断设备(GE，LOGIQ e，5.0 MHz传感器，USA)完成。采用美国Sahara超声骨量仪测量跟骨超声骨量T值、Z值和骨强度指数。根据排除标准和NAFLD的诊断标准，分为NAFLD组及正常对照组，其中NAFLD组444例，正常对照组712例。NAFLD组年龄中位数为45(36~52)岁，正常对照组年龄中位数为42(30~55)岁。

统计学方法

采用SPSS16.0统计软件对资料进行统计学处理。两组间定量指标组间差异比较，采用t检验，非正态分布变量用非参数检验。采用Spearman相关分析和偏相关分析法分析各代谢指标与BMD的相关性。Logistic回归分析影响NAFLD患者骨量的因素，以P＜0.05为差异具有统计意义。

NAFLD组与正常对照组一般情况和生化指标比较

两组间年龄、身高、血尿素氮、肌酐比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。NAFLD组体质量、BMI、腰围、臀围、收缩压、舒张压、空腹血糖、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、白蛋白、丙氨酸转氨酶、尿酸高于对照组(P＜0.05)，高密度脂蛋白胆固醇低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)(表 1)。

NAFLD组与正常对照组超声骨量和骨强度指数比较

与正常对照组比较，NAFLD组的超声骨量T值、Z值和骨强度指数均降低(P＜0.05)(表 2)。

不同年龄段NAFLD组与正常对照组的超声骨量和骨强度指数的比较

以10岁为一个年龄段分组，40~49岁、50~59岁年龄段，NAFLD组的超声骨量T值、Z值和骨强度指数均低于正常对照组(P＜0.05)(表 3)。

超声骨量T值与可能影响超声骨量因素的相关性分析

Spearman相关分析结果显示，超声骨量T值与下列因素呈负相关：年龄(r=－0.201，P=0.000)、总胆固醇(r=－0.092，P=0.006)、低密度脂蛋白胆固醇(r=－0.085，P=0.011)、NAFLD(r=－0.083，P=0.013)。超声骨量T值与下列因素呈正相关：BMI(r=0.080，P=0.018)、肌酐(r=0.102，P=0.002)、骨强度指数(r=0.996，P=0.000)。使用偏相关分析校正年龄、BMI后，超声骨量T值仍与NAFLD呈负相关(r=－0.119，P=0.000)。

NAFLD患者超声骨量影响因素的Logistic回归分析

根据超声骨量T值分为骨量正常组(T＞－1)和骨量减少组(T≤－1)进行二分类Logistic回归分析。结果显示，NAFLD为骨量减少的危险因素(OR=1.525，P=0.010)，年龄也是骨量减少的危险因素(OR=1.035，P=0.000)。BMI是骨量减少的保护因素(OR=0.940，P=0.000)(表 4)。

随着社会的发展，NAFLD在世界范围内呈上升趋势。NAFLD已成为欧美等西方发达国家肝功能酶学异常和慢性肝病最常见的原因。随着中国经济的快速发展和饮食结构的改变，我国NAFLD的患病率也明显上升，据统计上海、广州和香港等地区成人NAFLD的患病率约为15%，已成为我国重要的慢性肝病之一。同时随着人口的老龄化，OP的发病率已跃居各种常见病的第7位，与糖尿病、心血管疾病一起被列为危害中老年人的三大“杀手”。OP和NAFLD已成为危害人类健康的全身代谢性疾病，两者之间是否存在关联，是否相互影响仍未明确。研究NAFLD患者超声骨量情况，对于阐明是否需要常规测定NAFLD患者的超声骨量，采取OP的防治措施具有重要意义。

本研究是一项针对广西防城港地区成年男性居民进行的横断面健康调查，主要研究与年龄相关的慢性疾病，如OP、前列腺炎等。本研究采用B超诊断NAFLD，超声检查作为一种广泛、廉价、实用的诊断肝脏脂肪变的非侵袭性手段，它的敏感度可以达到60%~94%，特异度66%~97%。本研究采用美国Sahara超声超声骨量仪检测跟骨的超声骨量评估骨质量和预测骨折的风险。相比于双能X线吸收技术，超声定量测量价格低廉、便于携带、无辐射且容易使用，并能从骨组织的量与质两个方面反映骨组织的密度、结构、弹性，对于评估骨折的风险有良好的预测作用，已成为大型流行病学调查常用的超声骨量检测方法。研究发现，超声骨量仪检测与双能X线吸收技术所检测的超声骨量T值之间存在良好的相关性。跟骨的骨皮质较薄，骨代谢转换率高，结构与椎骨类似，采用超声定量测量跟骨的超声骨量在预测腰椎、髋部等部位骨折风险能力与经典的双能X线吸收法相近。

本研究结果显示，NAFLD组患者的体质量、BMI、腰围、臀围、收缩压、舒张压、空腹血糖、HbA1c、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸均高于对照组(P＜0.05)，高密度脂蛋白胆固醇低于对照组(P＜0.05)，提示NAFLD患者更可能存在肥胖、高血压、高血糖、脂代谢异常、高尿酸，与代谢综合征具有相同的临床特征。调查显示，超重男性NAFLD患者更多并发高血压、糖尿病和代谢综合征。一项横断面的调查结果也显示，与正常对照组比较，男性NAFLD患者的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、三酰甘油增高，高密度脂蛋白胆固醇降低。男性NAFLD与代谢综合征密切相关。因此，对于NAFLD患者应常规检测BMI、腰臀围、血压，测定血糖、血脂、血尿酸，排除是否并发代谢综合征。

本研究比较了NAFLD组与正常对照组的超声骨量，发现NAFLD组患者超声骨量T值、Z值和骨强度指数均低于正常对照组(P＜0.05)。进一步以10岁为一个年龄段分组，40~49岁、50~59岁年龄段，NAFLD组的超声骨量T值、Z值和骨强度指数均低于正常对照组(P＜0.05)。其余年龄段NAFLD组与正常对照组比较，差异无统计学意义。相关性分析显示，超声骨量T值与NAFLD呈负相关(r=－0.083，P=0.013)。使用偏相关分析校正年龄、BMI后，超声骨量仍与NAFLD呈负相关(r=－0.119，P=0.000)。采用Logistic回归分析也提示，NAFLD为骨量减少的重要危险因素(OR=1.525，P=0.010)。表明男性NAFLD患者的超声骨量减低，NAFLD增加男性患者发生骨量异常的风险。韩国的研究显示，男性股骨颈超声骨量与NAFLD呈负相关。我国的研究也发现，中老年男性NAFLD患者OP性骨折风险是无脂肪肝者2.5倍。进一步的研究还发现，男性腰椎、髋部和全身的超声骨量与肝脏的脂肪含量呈负相关。因此，对于男性NAFLD患者应重视超声骨量的筛查，早期发现骨量减少或OP，及时进行治疗。

本研究还发现，NAFLD组三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇高于对照组(P＜0.05)，高密度脂蛋白胆固醇低于对照组(P＜0.05)。相关分析显示，总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇与男性超声骨量T值呈负相关。这与国内一项有关老年男性血脂与超声骨量的研究发现，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高患者的骨量减少发生率明显高于对照组；总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇升高与骨量减少发生率呈正相关的结果一致。血清总胆固醇可作为OP一个独立的危险因素。研究还发现，高密度脂蛋白胆固醇与中老年男性的超声骨量呈负相关。目前血脂与超声骨量的关系仍未完全明确，仍需开展进一步的研究来明确两者之间的关系。

本研究结果显示，年龄与超声骨量呈负相关，年龄是骨量减少的重要危险因素(OR=1.035，P=0.000)。研究已证实，全身各部位的骨骼约30~35岁达到骨峰值，以后随着年龄的增长，超声骨量逐渐降低，增龄与超声骨量呈负相关。增龄与男性的肌力、肌肉含量下降有关，肌力和肌肉含量的下降导致了超声骨量的降低。进一步的研究发现，男性随着增龄，体内雌激素和雄激素水平的降低，性激素结合球蛋白水平的增高共同增加了骨折的风险。本研究结果还显示，BMI与超声骨量呈正相关，BMI是骨量减少的保护因素(OR=0.940，P=0.000)。多数的研究认为高BMI是骨量的保护因素，减少OP的发生，BMI与超声骨量呈正相关。研究发现，男性超重和肥胖人群的超声骨量高于体质量正常人群，在调整了年龄的影响后，男性肥胖人群的骨量减少和OP的风险仍低于正常体质量人群，表明高的BMI对超声骨量有保护作用。一项针对老年男性OP性骨折的调查显示，一定程度上的肥胖能增加超声骨量，降低骨折的风险。当BMI＜30 kg/m²，随着BMI的增加，男性皮质骨和小梁骨的超声骨量都增加。当BMI≥30 kg/m²，随着BMI的增加，男性皮质骨和小梁骨的超声骨量未见增加，反而增加髋部骨折的风险。提示在一定范围的体质量增加对超声骨量有益，超过一定程度的肥胖反而对超声骨量产生不良的影响，增加骨折的风险。

综上所述，广西防城港地区成年男性NAFLD患者超声骨量降低，NAFLD为男性骨量减少的重要危险因素，年龄也是男性骨量减少的危险因素，BMI可能是保护因素。因此，NAFLD患者可考虑常规进行超声骨量的检查，尤其是低体质量的中老年男性NAFLD患者更要关注超声骨量的变化，及时发现OP，及时进行治疗，降低骨折发生的风险。