作者：郭子刚¹ 徐江波¹ 袁宏²

单位：

1、新疆医科大学研究生院

2、新疆维吾尔自治区人民医院骨科创伤病区

摘要：根据国内外经验提出老年髋部骨折48 h绿色通道的建设设想，旨在探索符合老年人特殊体质的救治方案，以降低老年髋部骨折病死率，提高关节功能康复为目的。本文结合国内外关于快速康复，多学科协作等为基础，作一综述探索以具有中国特色的老年髋部骨折48 h绿色通道模式。

关键词：老年髋部骨折；绿色通道；快速康复

老年髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，是老年人常见的创伤，具有高发病、高消费，高致残率，高病死率等特点。美国老年疾病普查中将老年髋部骨折与心脑血管疾病、恶性肿瘤、神经系统病变(阿尔茨海默病)、内分泌代谢病(甲状腺功能亢进、糖尿病)、肺部疾病(慢性阻塞性肺病，支气管扩张)和其他慢性疾病等同对待。老年患者发生髋部骨折后常因处置不当，只有约30%的患者可以恢复到伤前的生活水平，相当比例的患者生活无法自理，致残率高达50%，有研究表明15%~20%髋部骨折的患者在10年内死亡，由于并发症的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍，调查显示该类患者住院期间病死率为2.3%~13.9%，术后6个月病死率增至12%~23%，男性患者病死率高于女性患者。

老年髋部骨折传统的治疗方法是患肢制动或牵引，仅适用于内科疾病重、不能耐受麻醉和手术的患者及意识不清和不能自主活动的患者。存在治疗时间长、骨折畸形愈合、髋内翻、关节僵硬、全身并发症多和病死率高等缺点；目前，手术治疗已成为治疗老年髋部骨折的主要方法。由于老年患者常并发多种慢性疾病，增加围术期的风险和术后并发症发生率，从而影响术后患者的功能恢复，使其住院病死率和长期病死率增高。传统的观点认为，老年髋部骨折不是急诊抢救的疾病，术前检查时间和等待时间均较长，又因创伤、卧床造成并发症加重和全身情况恶化，大大增加了手术风险和并发症发生的可能，影响老年髋部骨折患者的治疗效果和术后康复。早在20世纪50年代，学科合作治疗的模式已在英国开始发展，在欧美国家得到普及和加强。这是一个由老年病学和骨科学为主组成的团队进行工作的整体治疗模式，重多学科，多角度的多学科联合诊疗(comprehensive geriatric assessment，CGA)。大多数欧美国家已建立专门的老年髋部骨折指南，国家卫生系统组成专门的服务机构以解决髋部骨折治疗的基本需求。英国指南明确指出老年髋部骨折患者如果得不到优化和系统的治疗，导致其住院时间延长，生活不能自理，治疗费用增加，预后较差，及时的手术治疗非常重要。对于符合股骨粗隆骨折的老年患者常规采用：手术治疗，治疗可分为外固定治疗和内固定治疗两大类，其中内固定治疗又分为髓外固定(DHS.DCS.解剖钢板，锁定钢板，PCCP等)和髓内固定(Gamma钉，股骨近端髓内钉Proximal Femoral Nail，PFN，PFNA)等；而股骨颈骨折根据Garden分型Ⅰ、Ⅱ级常给予空心钉，Ⅲ、Ⅳ型给予全髋关节置换术(total hip arthroplasty, THA)等。

老年髋部骨折48小时绿色通道的提出及建立

老年髋骨骨折48小时绿色通道理念提出

临床实践表明影响老年髋部骨折致死率相关的因素包括治疗策略、麻醉方式，与而患者性别无相关性。当前老年髋部骨折的早期手术技术不断更新和完善，都能较好的满足患者术后尽早进行功能锻炼和肢体活动的需要。临床上建议尽早的进行手术和选择合适的内固定方式进行治疗，有研究表明老年髋部骨折在24~48 h内接受手术，其病死率可以明显降低。实际条件的制约和老年人身体情况的复杂性，多数临床报道都无法在伤后48 h内进行手术治疗。Chesser等也建议，手术应在伤后48 h内进行，同时也提示手术时间太早反而可能导致患者住院病死率升高，因此，做好多学科联合诊疗(comprehensive geriatric assessment，CGA)，早期手术还是有益的。绿色通道起源于旅行领域的绿色通道的概念，早在1995年，英国审计委员会提出老年髋部骨折患者应于伤后1h内由急诊转入病房，即所谓“快速通道”的概念。已被引进医疗领域，并发挥积极和重要的作用，犹如心血管以外的绿色通道，卒中绿色通道，交通伤绿色通道等，为相关的危重伤员的生命救治争取时间和时机，挽救更多人的生命。当前建立老年髋部骨折救治绿色通道具有非常重要和积极的价值，通过多学科协助会诊(multi-disciplinary team, MDT)确定合理选择治疗方案，使患者得到尽早的治疗。国际上提出的老年髋部骨折48 h绿色通道的建设思想。已取得一定的成果，目前国内研究主要有河北医科大学模式、上海交通大学模式，值得借鉴的经验十分有效，多学科合作治疗的重要性已得到国外的相关研究证实，在美国骨科医师协会也将与老年科医师的合作治疗作为老年髋部骨折治疗的基本内容。

老年髋骨骨折48小时绿色通道建设模式

在影响病死率的因素中，由入院路径、术前检查与会诊、手术方式选择、麻醉方式、等待床位以及术后重症监护床位而使延迟手术时机的问题是绿色通道建设的亟待解决的基本问题。而解决患者手术时机延迟的最好办法就是建立相关的绿色通道也符合国际上提出的“快速康复”的理念。老年髋部骨折救治48 h绿色通道的救治中，为了尽量提供快速的路径入院并获得救治，衍生了从急诊科，专科病房到手术室，有骨科专业人员和老年医学人员全程参与协调和治疗，由专人统筹指挥，医技部门积极配合，减少检查，会诊等中间环节，以最快的速度保证患者在院内“无延迟通过”的救治体系。

老年髋部骨折48小时绿色通道围术期管理

老年髋部骨折48小时绿色通道术前准备

术前急诊评估与准入：整合院内急救资源：将创伤外科管理与急诊外科管理一体化，创伤中心的总值班负责绿色通道的统一协调、指挥。对于老年髋部骨折患者，急诊接诊后，应在1 h内完成要重视围手术期状况和风险的评估(呼吸、心率、体温、血压、疼痛、精神状况内科并存疾病，伤前、后状况，水电解质等)，4 h内收入专科病房，同时详细询问病史，根据评估给予镇痛等初步处理。确保患者进入通道后通知相关科室(检验科、放射科、B超室)，条件允许通知手术室。协调绿色通道相关科室，急事急办，强调快速通过，达到专科病房，进行建立静脉通道和心电监测，有骨科医师和老年科医师联合进行CGA并及时调整用药，避免骨折并发症的漏诊和误诊。对已知的慢性疾病及正在接受的药物治疗，特别要详细的询问和记录，以甄别是否构成手术禁忌证或者48 h内接受手术的禁忌证。

术前准备：重视术前体格检查和生化检查，尤其是能反映心、肺的检查项目。比如：血小板＜80×109/L禁止实施椎管内麻醉，＜50×109/L应在术前输注血小板后手术。高钾提示横纹肌溶解，外伤患者应检查有无肌酸激酶(creatine kinase，CK)升高，术前常规给予心电图和X线检查可有效的排除和筛查心肺问题并做进一步诊疗等。

术前并发症的处理：常见的术前并发症防治要严格按照相应诊疗指南进行防治。出现并存病的应内科改善治疗后积极手术；骨折后常伴出血，容量治疗引起的稀释，营养状况不良和慢性疾病，术前40%都存在贫血。建议术前Hb≤80~90 g/L考虑输血，缺血性心脏病患者术前Hb≤100 g/L可考虑输血；建议对患者进行动脉指脉氧饱和度监测(SpO2)，伤后立即给予吸氧12 h，氧和目标维持92%~98%，对合并慢阻肺，呼吸衰竭2型，维持在88%~92%即可; 术前肺部感染需要积极使用抗生素、氧气治疗和物理治疗，术后早期活动避免长期卧床，加强镇痛治疗和理疗；髋部骨折患者易发生压疮，建议使用防压垫和规范的防压疮护理；并发糖尿病的患者居多，建议根据相关指南管理，但有效的控制血糖可降低术后病死率；防控血栓的形成，要严格按照《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》推荐的方案预防深静脉血栓发生：所有患者均在术前进行血栓/出血风险评估及筛查，脉抽血查D-二聚体及下肢彩超；根据患者血栓风险等级，定期评估；重视术前戒烟、戒酒，控制血糖、血脂，鼓励患者多饮水，术后补液，早期下床活动，运用弹力袜及足底压力泵等物理措施，医嘱使用低分子肝素及口服抗凝药物，直至术后10~35 d。

老年髋部骨折48小时绿色通道术中管理

麻醉管理：由于老年髋部骨折患者并存疾病和合并症较多，麻醉风险大且复杂，建议安排由高年资的麻醉医师或成立专门的麻醉小组；麻醉医师做出专业，准确的评估，术前麻醉评估根据参考《中国老年围术期麻醉管理指导意见》，重点评估心肺脑肝脾肾神经等重要系统及器官的功能情况。高龄危重患者建议按照老年人综合评估原则由多学科进行协同全面系统评估。对于老年髋部骨折患者，麻醉方式选择也是影响病死率的重要原因之一，老年人各脏器功能下降，代偿能力普遍下降，导致手术中和术后风险增加等综合因素确定合理的麻醉管理方式。在麻醉方式确定上，与全身麻醉相比，局部麻醉(硬膜外麻醉、珠网膜下腔阻滞麻醉)会使病死率得到降低。尤其对高危患者，建议使用复合的坐骨神经和椎旁神经阻滞技术。

术中监测：常规监测心电监护、无创血压、SpO2、呼吸末端CO2、体温，对于有严重心脑肺合并症的患者实施有创动脉血压监测。有条件的可在麻醉过程中监测麻醉深浅程度，保证个体化用药和控制理想的麻醉深度。脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测，并及时通过调节血压和调整血红蛋白水平来调节。

骨水泥综合征管理：骨水泥植入所引起的一系列临床症状，包括低血压、心律失常、严重低氧血症、心肌梗死、肺动脉压(pulmonary arterial pressure，PAP)增高、出血(凝血功能改变)、哮喘发作等据文献报道，股骨头或全髋关节置换术中心跳骤停的发生率为0.5%~10.0%，而骨水泥综合症(bone cement implantation syndrome，BCIS)导致的病死率为0.6%~1.0%。BCIS是人工髋关节置换术中和术后致死、致残的最重要原因。出现骨水泥反应时吸入纯氧，补液并使用血管活性物质如小计量肾上腺素(5~50 μg)和可快速起效的糖皮质激素如加强泼尼龙(1 mg/kg)维持循环稳定。

老年髋部骨折48小时绿色通道术后监护和康复

术后一般监护：术后监护病房建设，术后并发症防治，术后监护病房的使用是老年髋部骨折术后的第一道保护伞，监护床位的必备是及时开通老年髋部骨折救治48 h绿色通道必要条件，术后建议氧气治疗24 h，有低氧血症患者持续吸氧，术后尽量给予口服补液，维持容量，尽早拔出尿管，减少泌尿系统感染概率。

术后镇痛：首选神经阻滞阻滞技术镇痛，目前闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是最有效的镇痛方式，次选硬膜外阻滞可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分。由于非甾体类抗炎镇痛药对消化系统，肝、肾功能影响较大目前临床上慎用于老年髋部骨折术后的镇痛。谨慎使用阿片类镇痛药，若使用应监测呼吸功能防治呼吸抑制。

术后抗凝：髋部骨折患者应常规进行抗凝预防深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞。

术后谵妄：术前老年科会诊，协助围手术期管理能降低谵妄的发生率和严重程度，术后每日常规筛查，老年髋部骨折患者术后约30%的患者出现谵妄，老年术前认知能障碍、抑郁、水电解质紊乱、视听觉障碍等为易感因素。

老年骨科病房：老年人髋部骨折本身的特殊性，可以引荐国际病房管理经验，将单一的骨科病房改革成老年骨科病房的模式应用到老年髋部骨折救治48 h绿色通道项目上，以更好、更科学、更优质的管理与服务促进患者生理功能的恢复。老年骨科病房：这种模式最大限度地囊括了髋部骨折治疗的复杂性和完整性，因为在该模式，患者从住院起至出院均有骨科团队和老年科团队协作治疗，并有相关的多学科团队协助，此外这种模式与常规相比，更注重对骨折的防治，如预防跌倒和抗骨质疏松治疗，术后康复功能锻炼等。在专科病房，通过制定标准化的程序和诊疗常规，使每个患者都可获得高标准的治疗，满足循证医学的要求。

术后并发症管理：据临床研究显示术后常见并发症依次是肺部感染，心力衰竭，尿路感染深静脉血栓/肺栓塞卒中、深部感染、心肌梗死、消化道出血，术后1个月死亡相关风险由低到高依次是：心力衰竭、深静脉血栓/肺栓塞、消化道出血、心肌梗死、肺部感染、卒中、尿路感染、深部感染。老年患者常存在多种并发症，出院后根据护理评估结果，学科协作团队介入进行健康教育，分配老年医学护士进行内科疾病健康教育，明确指导口服药物，避免多种药物发生协同或拮抗现象，熟知稳定血压、血糖及心脏疾病的重要性及控制方法。术后并发症的预防和治疗参见《中国老年患者围手术期麻醉指导管理意见》。

老年髋部骨折48小时绿色通道开通后患者管理

规范化管理

建立患者健康档案，配联络护士设立网络、微信交流平台，多学科团队人员定期发布疾病管理、康复、并发症管理、预防跌倒、防治骨质疏松及护理等教育内容。要求患者家属每周上传康复录像，对患者家庭环境及康复情况进行评估，存在问题及时进行指导，按时安排患者回院复查。建立年髋部骨折救治48 h术后功能评估体系，依据采用harris-髋关节评分表对患者髋关节康复情况进行评价，在患者出院时、出院6个月后患者回院复查时由主管医生进行评价，不能按时返院复查的患者由团队成员电话随访，确保评估的有效性。

鼓励患者于术前及麻醉清醒时即开始功能锻炼

术后第1天拔除尿管，鼓励早期下床，关节活动允许下，鼓励早期负重、早日恢复日常活动，开车等；功能锻炼期间发挥患者及家属主观能动性，调自我管理，加患者及家属的监督机制，加床头监督卡、患者经验交流及互动，加患者自我管理能力。初期患处肿胀，骨折断不稳定，因此主要为患肢肌肉收缩活动及其他关节的功能锻炼，预防关节僵硬及肌肉萎缩。术后3 d左右嘱咐患者开始进行患肢股四头肌等长收缩，踝关节、跖趾关节活动。需要特别注意的是，锻炼应循环渐进，运动量不可过大，每天做3次，每次坚持8 s左右即可放松。中期肿胀基本已消除，且骨折断端已有骨痂形成，此时除了原有锻炼外，还应活动上下关节。两周左右指导患者髋关节伸屈活动，动作应缓慢，每3天左右做1次。定期复查X片，6周左右若骨折断端有骨痂形成且内固定无松动，可适当拄双拐下地负重活动，3个月左右完全下地负重。患者出院后嘱咐患者定期复查，术后随访。

老年髋部骨折48小时绿色通道相关研究成果及前瞻

相关国内外经验表明多学科协作的老年髋部骨折患者快速康复方案可以提高患者康复效果，减少术前等待时间及平均住院日，可降低并发症及病死率，促进了患者康复；有效结合了各专科优势学科共同努力改善患者自身条件，院内早期开展康复锻炼，通过持续随访，尤其是定期上传康复视频进行康复指导保证了患者在院内及其出院后康复训练的连续性。虽然最新指南建议术前等待时间应控制在48h以内，但实施干预后结果仍未达到。分析原因可能是患者年龄偏大、术前并发症较多、家属思想保守；患者多来自地方偏远的农村，患者出现经济困难，此仍需要按临床指南要求继续缩短术前等待时间。患者在入院时距离受伤时间超过3 d，说明患者及家属对老年髋关节骨折患者的重视不够。

开展老年髋部骨折救治绿色通道，需要很大的勇气和前瞻眼光。在开展相关工作积极探索科学的髋部骨折救治48 h绿色通道规律的同时，也恪守现有的法规和规范，尊重患者的知情权，尽医务者的告知义务，以保障患者的权益和权利，也保证医疗安全。建立科学、安全、合理的老年髋部骨折救治48 h绿色通道体系，应对老龄化趋势，推动老年髋骨骨折救治水平，促进医疗的发展。