作者：拉巴仓拉¹ 施悦¹ 沈秋明¹ 王泽洲¹ 杨颖华² 万和平³ 沈恬¹ 蔡泳¹

单位：

1、上海交通大学医学院公共卫生学院

2、上海市疾病预防控制中心
3、上海市健康促进中心

摘要：目的 评价骨质疏松症(osteoporosis，OP)自我效能量表(osteoporosis self efficacy scale, OSES)应用于OP患者的信度及效度。方法  在20家上海市骨质疏松诊疗管理规范试点社区卫生服务中心抽取骨质疏松患者597例，使用中文版OSES对患者进行调查，评价量表的信度和效度。结果  中文版OSES的Cronbach's α系数为0.966；重测信度为0.829；折半信度为0.991。内容效度各条目均＞0.800；探索性因子分析中共提取2个公因子，分别代表钙摄入自我效能与体育锻炼自我效能，累计方差贡献率为78.73%，各条目在其公因子上的负荷均＞0.700；验证性因子分析结果显示拟合优度检验相关统计量均在可接受范围内；校标效度相关系数r=0.517(P＜0.001)。结论  中文版OSES具有良好的信度和效度，可作为骨质疏松患者自我效能的测量工具，为进一步骨质疏松健康管理提供依据。

关键词：骨质疏松症；自我效能；信度；效度

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病。OP早期可无症状，病理过程呈进行性而难以逆转，骨质丢失一旦发生便难以恢复骨的正常结构。目前OP的药物疗效不大理想，预防骨质疏松性骨折、提高生活质量是社区骨质疏松管理的重点工作。自我效能是源于Bandura A的社会心理学理论，是人们在特定环境下对自己完成一项工作的信心和信念，即人们完成某个特定行为或者达到某项要求的自信程度。自我效能理论认为，被知觉到的效能期望不仅影响人们的活动和场所的选择，而且决定人们做出何种程度的努力或克服困难的程度。自我效能作为调节知识和行为之间关系的关键因素，对骨质疏松预防管理行为具有很大的影响。

OP自我效能量表(osteoporosis self efficacy scale, OSES)，由Hoarn等在自我效能的基础上结合骨质疏松预防相关行为研制，包括体育锻炼和钙摄入两个维度，用于评估执行骨质疏松相关的体育锻炼和钙摄入行为的自信程度。胡蓉芳等以社区中老年居民为研究对象，对量表进行翻译修订。但目前没有相关文献探讨中文版OSES在骨质疏松患者人群中应用的价值，本研究以上海市社区骨质疏松患者为研究对象进行测评，评价中文版量表的信度和效度，为进一步OP社区健康管理提供依据。

对象与方法

对象

2016年12月，对20家上海市骨质疏松诊断治疗管理规范试点社区卫生服务中心骨质疏松患者600例进行问卷调查，回收有效问卷597份，入选标准：(1)经双能X线吸收检测仪测量骨密度，骨密度峰值骨量低于正常参考人群2.5标准差及以上；(2)具备基本的识字、阅读理解能力，意识清楚；(3)知情同意，愿意配合进行研究。

方法

采用美国学者Horan等1998年编制，胡蓉芳等在2005年翻译的中文版骨质疏松自我效能量表(OSES)，用于测定对预防OP的体育锻炼行为和增加钙摄入行为的自信程度。两个维度的Cronbach's α系数分别为0.94和0.93。量表由两个分量表组成：1~10题为体育锻炼自我效能，11~21题为钙摄入自我效能。考虑到研究对象的理解习惯以及数据分析的准确性，本研究将量表的计分方法由原量表的直线法改为11点计分法：0=完全没有自信，10=完全有自信。得分越高代表自我效能越强。

本研究将骨质疏松症健康信念量表(osteoporosis health belief scale, OHBS)作为校标，用于检验中文版OSES的校标效度。

依托上海市骨质疏松社区诊疗管理规范试点项目，对调查人员进行统一的培训，问卷填写前充分说明调查的目的，强调对隐私的保护，患者自愿参加。当场回收问卷。

重测信度：为了测量量表内容的稳定性，在枫林社区卫生中心OP门诊争取了配合度好，认真填写的患者的知情同意，在进行第一次问卷调查时解释了第二次测量的研究目的及方法，23例患者同意1周后同一时间再访，共收集19例完整的二次测量问卷评价重测信度。

折半信度：采用奇偶折半法，将奇数题和偶数题分开计分，再计算奇数题和偶数题分数之间的相关程度，用Spearman-Brown系数表示，Spearman-Brown系数越大，说明量表的检测功能越稳定。将样本采用抽签法随机分为2组，其中一组317例OP患者, 用于进行探索性因子分析; 另一组290例OP患者用于进行验证性因子分析。

根据纳入标准，选择30例骨质疏松患者进行预调查，患者均能认真地填写问卷，平均在5 min内完成。

统计学方法

使用SPSS23.0和AMOS23.0对数据进行统计学分析，采用Cronbach α系数评价量表的内部一致性；用Pearson相关系数分析重测信度；用Spearman-Brown系数分析折半信度；用Pearson相关系数评价量表的内容效度及校标效度；采用因子分析评价结构效度。

结果

一般资料

597例患者中男性128例(21.4%)，女性469例(78.6%)；年龄23~93岁，平均年龄(68.8±10.1)岁；有OP家族史110例(18.4%)；OP患病时间：＜5年469例(78.6%)，5~9年89例(14.9%)，≥10年39例(6.5%)；目前使用钙剂377例(63.1%)；最近骨密度测量时间：1周内56例(9.4%)，1个月内88例(14.7%)，半年内206例(34.5%), 1年内107例(17.9%)，1年内未测量140例(23.5%)。

信度分析

内部一致性：OP自我效能总量表Cronbach's α系数为0.966，钙摄入自我效能Cronbach's α系数为0.973，体育锻炼自我效能Cronbach's α系数为0.968。重测信度为0.829(P＜0.001)，全钙摄入重测信度为0.651(P=0.007), 体育锻炼重测信度为0.890(P＜0.01)。本量表的Spearman-Brown系数=0.991。

效度分析

内容效度：量表的各个方面与各领域之间均存在一定的相关性。条目1~10与体育锻炼自我效能的相关系数为0.818~0.916，相关性较强且差异有统计学意义(P＜0.05)，与钙摄入自我效能相关性相对较弱。条目11~21与钙摄入自我效能的相关系数为0.837~0.928，相关性较强且差异有统计学意义(P＜0.05)，与体育锻炼自我效能相关性相对较弱(表 1)。

结构效度：两组OP患者自我效能量表得分差异无统计学意义(t=0.801, P=0.425)。

探索性因子分析：KMO值为0.957，Bartlett球形检验χ2值为16 449.17，差异有统计学意义(P＜0.01)。采用主成分分析法提取公因子，旋转方法采用最大方差法，共提取2个公因子，分别代表钙摄入自我效能与体育锻炼自我效能，累计方差贡献率为78.73%(表 2)。各条目在其公因子上的负荷均＞0.700(表 3)。

通过探索性分析得到的两因子模型需要验证性因子分析进一步检查。结果显示，模型中各条目回归系数均有统计学意义(表 4)。模型拟合适配度指标, 拟合优度相关统计量χ2/df=2.563, 低于3.0，近似误差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA)=0, 074，低于0.08，标准适配指数(normed fit index，NFI)=0.951、增值适配指数(incremental fit index，IFI)=0.969、比较适配指数(comparative fit index，CFI)=0.969, 均＞0.9。

校标效度：OSEC总量表与OHBS总量表得分呈正相关，Pearson相关系数r=0.517，P＜0.001。各分量表相关系数值见表 5。

讨论

伴随社会老龄化程度的逐步加深，OP患病率逐年增加，其患病率在全世界常见病中居第6位, 我国约70%~80%的中老年人骨折都因OP引起。18.2% OP患者会发生髋部骨折，是OP最严重的后果，骨折后第1年内由于各种并发症病死率高达20%~25%，50%以上存活者会有不同程度的残疾。OP不仅具有较高患病率和病死率，而且还会带来严重的经济负担。社区是OP预防管理的主要前线，其中增强OP患者对OP相关预防行为的自信程度是健康管理的一个重要的环节。研究评价中文版OSES在OP患者中的信度和效度，为进一步探讨OP健康管理提供依据。

中文版OSES在OP患者中的信度评价

信度是指使用某研究工具所获得结果的一致程度或者准确程度，稳定性、内在一致性、等同性是信度的3个主要特征，一般Cronbach's α系数大于0.8表示量表内部一致性较好，中文版OSES的Cronbach's α系数为0.960，各维度Cronbach's α系数为0.973和0.968，说明中文版OSES能够很好的反映OP患者的真实感受，具有极高的内部一致性。一般而言，重测信度系数能达到0.70以上即可。中文版OSES总量表的重测系数为0.829，表明该量表具有良好的稳定性。另外本次研究采用奇偶折半法将两表中的条目分为两半并计算测量结果的相关系数，折半信度为0.991。这些数据都说明中文版OSES是一个可靠的量表，具有很好的信度。

中文版OSES在OP患者中的效度评价

效度是指某研究工具能真实反映它所期望研究的概念和程度, 在本次研究中发现量表的各方面与领域之间存在一定的相关性，各条目在其所属领域的相关性较高，而与其他领域的相关性较低，说明量表有较好的内容效度。探索性因子分析提取2个公因子，累计方差贡献率为78.73%，说明2个公因子能够解释78.73%的变异量，21个条目在两个公因子中得到了充分表达。各条目因素负荷所属归类与设想的分类一致，且各条目的因素负荷均＞0.7，说明该量表能够很好的测量OP体育锻炼和钙摄入两方面的自我效能。验证性因子分析表明量表的双因子模型在OP患者中有较好的拟合优度，即理论模型结构符合实证数据，该量表具有良好的结构效度。健康信念模式指出，人们要采取某种健康行为或者戒除某种危害行为，首先应该对健康行为有充分的认识，然后让人们相信一旦戒除这种危害行为或采取相应的促进健康行为是有价值的，最后，使人们充满改变行为的自信。自我效能感与相关的健康信念是不可分割的，因此将标准量表OHBS作为校标进行检验。发现不管是OSES总量表还是各维度分量表都与OHBS各维度的得分成正相关，说明量表有较好的校标效度。

胡蓉芳等以社区中老年居民为研究对象，对量表进行翻译修订时将OSES的计分方法由直线法改为5分制法，虽然5分制法和11点计分法都具有中间点，存在“趋中效应”，但Leung推荐在研究中使用11点计分法，认为中间点的影响在较长的等级中更容易被相邻的等级稀释，而且11点量表的峰度更小，更接近正态分布。Cummins等认为，大多数人的感知能力不应该局限于5个层次，因此没有沿用胡蓉芳采用的5分制法。

在抽取样本时，需要考虑两个问题，抽取样本的代表性和可行性。本研究受限于实际情况，采取了方便抽样的方法，样本代表性有一定的局限性。但本研究在市卫生健康委的组织下遴选了20家上海市OP诊疗管理试点社区卫生服务中心，抽样的范围较大，因此也能在一定程度上反映本地区的实际情况。

综上所述，中文版OSES具有良好的信度和效度，基本能够真实和稳定的反映OP体育锻炼自我效能和钙摄入自我效能，可以用于评估OP患者预防OP的健康行为自我效能的测验工具。