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重视糖皮质激素诱导骨质疏松的早诊治

来源: 发布日期:2009-08-16 16:41:35浏览:6641次

  由于糖皮质激素在临床广泛应用,其并发症——糖皮质激素诱导的骨质疏松症(GIOP)较为常见。本文结合具体病例讨论,提醒各专科临床医师重视GIOP,能够早期诊断并及时干预。

    病例介绍

    患者女性,60岁,因“对称性多关节肿痛14年,隐匿性腰背痛4年,上腹胀3月”收入风湿免疫科。患者14年前出现双手近端指间关节和掌指关节肿痛伴晨僵,长期服用中药及糖皮质激素(相当于强的松5-15 mg/d)。4年来逐渐出现双手小关节畸形,大关节活动受限,渐有腰背疼痛、长期卧床。近1年四肢末梢麻木、感觉减退,肌无力。4月前出现持续性上腹胀,便秘,急性尿潴留,接受导尿治疗。近日按摩后出现左小腿肿胀疼痛。既往史无特殊。

    入院体格检查 双手掌指关节半脱位并天鹅颈畸形,双腕强直固定,双上肢内收外展、伸屈受限,双下肢内旋外旋、内收外展伸屈受限。颈椎固定,脊柱侧弯。双上、下肢肌肉萎缩。左小腿肿胀、腓肠肌压痛,左膑骨下10 cm处腿径27 cm、右膑下10 cm处腿径23.5 cm。四肢动脉搏动对称。T8、9平面以下针刺觉、音叉觉下降,双上肢肌力Ⅲ级,双下肢肌力Ⅱ级,病理反射未引出。

    诊治经过 入院后查血常规、尿常规正常,转氨酶正常,肌酐0.47 mg/dl;红细胞沉降率(ESR)39 mm/h,C反应蛋白(CRP) 正常,类风湿因子133.5 U/ml,抗核周因子抗体阴性,抗角蛋白抗体阳性,抗环瓜氨酸多肽抗体阳性。评价类风湿性关节炎(RA)活动性显示,压痛关节4个、肿胀关节0,急性期炎症指标ESR升高,CRP正常,28处关节活动评分(DAS 28)粗略评分<2,给予来氟米特片及甲氨蝶呤治疗。血白蛋白(ALB) 3.2 g/dl,钙7.9 mg/dl,磷2.3mg/dl,碱性磷酸酶232 U/L,甲状旁腺激素(PTH) 183 pg/ml,24小时尿钙210 mg。X线检查见右股骨陈旧骨折线(图1)及左胫骨新发骨折线(图2),双侧股骨头坏死(图1),T12、L1椎体压缩性骨折;颈部磁共振成像(MRI)提示脊髓受压;骨扫描提示双肋骨多发异常放射性增高,双股骨头、左胫骨上段异常放射性增高。

    诊断 RA、GIOP、多发骨折。

    治疗 元素钙1200 mg/d,骨化三醇0.375 μg/d,阿仑膦酸钠70 mg/周及鲑鱼降钙素20 U肌注1次/周治疗,2个月后患者腰背痛明显改善,复查血钙8.6 mg/dl,PTH 43.8 pg/ml。神经系统症状与颈髓压迫有关,拟待情况改善后行减压术。

    图1 骨盆正位像显示双侧股骨头坏死,右股骨骨折
    图2 双侧胫腓骨像显示左胫骨骨折

    糖皮质激素诱导骨质疏松症的诊断

    背景和危险因素

     糖皮质激素(GC)被广泛用于治疗慢性非感染性炎性疾病(包括结缔组织病)、支气管哮喘、过敏性疾病及器官移植等。GC治疗可以引起多种副作用,其中GIOP在药物导致的骨质疏松症中最为常见,可以导致椎体、肋骨、髋部等多个部位骨折,严重影响患者生活质量并增加社会负担,是GC治疗的严重并发症之一。

    GC对骨骼的作用呈剂量和时间依赖性。研究证实,全身性应用相当于强的松7.5 mg/d以上剂量的糖第四届国际络病学大会会议报告皮质激素2-3个月即可导致显著的骨丢失和骨折危险增加,长期使用略高于2.5 mg/d的强的松也与骨折危险性增高相关。

     临床表现和诊断标准

     除原发疾病的临床表现外,此类患者骨质疏松多数症状隐匿,不少患者直至接受X线检查时才发现并发骨质疏松症。部分患者诉腰背酸痛、乏力、肢体抽搐或活动困难,严重者有骨骼疼痛、轻微损伤,即可发生脊柱、肋骨、髋部、长骨或踝部骨折。

    GIOP诊断标准包括骨密度低下及(或)脆性骨折,有长期使用GC的病史。

    上述患者因RA长期服用糖皮质激素,逐渐出现腰背痛及活动受限,轻微外力下即发生左胫骨骨折;X线检查证实存在多发的椎体及长骨骨折;骨扫描提示肋骨多发异常放射性增高,亦不除外肋骨骨折或微小骨折,因此GIOP诊断明确。该患者还存在骨质疏松的多个危险因素,包括早绝经、高龄、长期卧床等,其基础疾病RA本身也可引起或加重骨质疏松。

    糖皮质激素诱导骨质疏松症的治疗

     治疗方法和指征

    一般干预措施包括尽量减少GC用量、更换剂型、改变给药途径或换用其他免疫抑制剂,以及改善生活方式等。对于有骨折危险因素的患者应采取措施尽量保持骨量以预防骨折。药物治疗包括钙剂和维生素D制剂、双膦酸盐、性激素替代治疗、降钙素、合成代谢药物等。

    美国风湿病协会建议如患者服用强的松剂量≥ 5mg/d,用药时间≥3个月,在GC治疗之初应评估骨折危险性并测量BMD,治疗期间每6-12个月复查BMD,如有指征,应开始药物治疗;对于年龄大于65岁或曾有脆性骨折的患者,在即将开始GC治疗、预计用药至少持续3个月时,应给予骨保护药物作为基本的预防措施。加拿大将强的松≥7.5 mg/d作为评价及临床防止骨质疏松干预措施的阈值。日本建议对计划使用GC超过3个月者进行评估,对有脆性骨折史或新发骨折者立即给予治疗,或根据骨密度及GC剂量决定是否给予治疗。

     钙和维生素D制剂的合理使用

    GC可通过抑制小肠对钙、磷的吸收和增加尿钙排泄而引起继发性甲状旁腺功能亢进症,持续的PTH水平增高可促进骨吸收。上述患者治疗前即存在轻度的低钙血症及PTH水平升高。因此钙剂和维生素D制剂为GIOP的基础治疗药物。我国近期营养调查结果显示,中国人群普遍存在钙的膳食摄入不足(不足400 mg/d),而接受GC治疗的患者可因其基础疾病而导致钙的膳食摄入进一步降低,因此更需要补充足够的钙和维生素D,以满足骨骼的需要。

    将钙剂与维生素D制剂联合使用,才能有效预防GIOP患者的骨丢失。研究证实,钙剂加维生素D制剂对于长期应用相当于强的松15 mg/d以下剂量的患者可以保持骨量。预计GC治疗不足3个月者,应持续补充钙剂和维生素D,元素钙摄入总量应1500 mg/d左右(包括饮食中的钙)。普通维生素D的补充量因年龄而异:小于65岁者,400-500 IU/d;大于65岁者,800-1000 IU/d。补充活性维生素D的效果优于普通维生素D,用法为1,25(OH)2 D3或1α(OH)D3 0.25~0.5 μg /d。

    在治疗过程中需监测血钙、尿钙水平,调整剂量,警惕长期高尿钙对肾脏的损害。必要时(如已合并脆性骨折)应同时采取其他治疗措施,如双膦酸盐、降钙素等。

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