作者：徐新¹ 李姝婷² 代芳¹ 何勇¹ 张楠¹ 杨洋³ 赵广碧⁴ 章秋¹

单位：

1、安徽医科大学第一附属医院内分泌科

2、六安市人民医院内分泌科

3、安徽医科大学第一附属医院骨密度室

4、安徽医科大学第一附属医院内分泌实验室

摘要：目的 探讨绝经后女性体质量、体脂、骨代谢指标与骨质疏松的关系，分析亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosis self-assessment tool for Asians，OSTA）识别骨质疏松症（osteoporosis，OP）的准确性。方法 选取健康绝经后女性131例，根据体质量指数（body mass idex，BMI）及双能X线骨密度结果将受试者分为体质量正常组、超重肥胖组；骨质疏松组及非骨质疏松组。比较组间骨密度差异及体质量、体脂、骨代谢指标并进行相关性分析。分析OSTA指数识别OP的受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线。结果 超重肥胖组股骨颈、股骨大转子及腰椎L2-4部位骨密度较正常组升高，超重肥胖组分别为（0.82±0.12）g/cm³，（0.72±0.11）g/cm³，（1.06±0.17）g/cm³，正常组分别为（0.76±0.14）g/cm³，（0.64±0.12）g/cm³，（0.96±0.20）g/cm³，差异有统计学意义（均P < 0.05）。OP组体质量、BMI、体脂百分比、25羟维生素D₃（25 hydroxy vitamin D₃，25OHD₃）、雌二醇（estradiol，E2）较正常组低，差异有统计学意义（均P < 0.05）。OSTA指数、E2、体质量、体脂百分比、BMI与骨密度呈正相关性。OSTA指数识别OP的ROC曲线下面积为0.754。结论 健康绝经后女性适量增加体质量和体脂有利于骨密度增加，骨代谢指标可指导骨质疏松的早期诊断，OSTA指数可用于中国绝经后女性OP筛检。

关键词：骨质疏松症；骨密度；体质量；骨代谢指标；OSTA指数

骨质疏松症(osteoporosis，OP)是指骨量减少，骨细微结构改变，以致骨脆性增加的代谢性疾病。绝经后女性是OP的主要受累人群，因此OP的早期预防和诊断具有极高的重要性。目前，对于肥胖与OP的关系看法不一。OSTA指数可用于OP的简易筛检，但其对于中国女性OP的筛检准确性报道不尽相同。本研究旨在发现绝经后女性OP的危险因素，将其与骨代谢指标及骨折风险评估工具相结合，以尽早识别OP患者，从而早期干预，早期治疗，改善生存质量。

对象与方法

对象

选择2014年5月至2014年8月在安徽医科大学第一附属医院体检中心就诊的健康绝经后女性131例。纳入标准：(1)年龄55~75岁；(2)自然绝经，绝经时间大于1年。排除标准:(1)继发性OP；(2)子宫及卵巢切除术后；(3)近6个月服用影响骨代谢药物；(4)既往发生过OP性骨折；(5)严重肝肾功能损害。研究获得所在单位伦理委员会批准，受试者均签署知情同意书。
        将入选对象按照2006年《中国成人超重和肥胖症预防控制指南》分为体质量正常组：18.5 kg/m2≤体质量指数(body mass index，BMI)≤23.9 kg/m2; 超重及肥胖组：BMI≥24 kg/m2。将入选对象按照2011年《原发性OP诊疗指南中的诊断标准》分为OP组：骨密度低于正常妇女骨量峰值均值超过2.5个标准差；非OP组:骨密度高于正常妇女骨量峰值均值超过2.5个标准差。

方法

临床资料：准确记录入选者姓名、年龄、绝经年龄。标准仪器测量身高、体质量、腰围，计算BMI=体质量(kg)/身高×身高(m²)；绝经年限(年)=年龄-绝经年龄。
        生化指标测定：受试对象禁食8 h以上，清晨6:00-6:30采血。采用生化全自动分析仪测定空腹血钙(calcium，Ca)、血磷(phosphorus，P)、碱性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)；ELISA法测定抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate resistant acid phosphatase, TRACP)、骨钙素(bone gla protein，BGP)；化学发光法测定25羟-维生素D₃(25 hydroxyvitamin D₃，25OHD₃)、雌激素(estradiol，E2)。
        骨密度及体脂百分比测定：采用双能X线骨密度测量仪(美国GE公司Lunar DPX Brav)，测定受试者左侧股骨颈、Wards三角、大转子、腰椎L2-4骨密度值，及体脂百分比、变异系数(coefficient of variation，CV＜1%)。
        亚洲人骨质疏松自我筛查工具(osteoporosis self-assessment tool for Asian，OSTA)：根据公式OSTA指数=(体质量-年龄)×0.2。OP风险级别：OSTA指数＞-1：低风险；-4≤OSTA指数≤-1：中风险；OSTA指数＜-4：高风险。

统计学方法

采用SPSS16.0统计软件进行统计学分析，两组计量资料均符合正态分布，数据以均数±标准差(x±s)表示，采用两样本t检验。双变量正态分布资料相关性分析使用Pearson相关系数，非双变量正态分布资料相关性分析使用Spearman相关系数。采用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线了解OSTA指数识别OP的准确性，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

体质量正常组和超重及肥胖组临床资料及生化指标比较

超重及肥胖组体质量、腹围较对照组高，而绝经年限较对照组低，差异有统计学意义(均P＜0.05)。两组的年龄、BGP、TRACP、E2、25OHD₃、ALP、Ca、P差异无统计学意义(P＞0.05)(表 1)。

体质量正常组和超重及肥胖组骨密度及OSTA指数比较  超重及肥胖组腰椎L2-4骨密度、股骨颈骨密度、大转子骨密度较正常组高，差异有统计学意义(均P＜0.05)。两组的Wards三角骨密度、OSTA指数差异无统计学意义(表 2)。

OP组和非OP组临床特征及生化指标比较

OP组年龄、绝经年限、BGP、TRACP、ALP较对照组高，而体质量、BMI、体脂百分比、E2、25OHD₃较对照组低，差异有统计学意义(均P＜0.05)。两组的腹围、Ca、P差异无统计学意义(表 3)。

OP组和非OP组骨密度及骨折风险因子评估工具评分比较

OP组OSTA指数(-2.49±2.20)较对照组(-0.31±2.31)高，差异有统计学意义(P=0.000)。

骨密度和各临床指标的相关性

Pearson相关分析显示腰椎L2-4骨密度、股骨颈骨密度、大转子骨密度、Wards三角骨密度与BMI、体脂百分比、体质量、OSTA指数、E2呈正相关，与年龄、绝经年限、BGP、TRAP呈负相关，与腹围、25OHD₃、ALP、Ca、P相关性较弱或无相关性(表 4)。

ROC曲线评价OSTA指数及FRAX识别OP的准确性

OSTA指数识别OP ROC曲线下面积为0.754(P=0.000)，识别OP的敏感度为85.7%，特异度为53.9%(图 1)。讨论  肥胖和OP由于其日益增长的患病率及死亡率，逐渐成为两个重要的公共健康问题。以往大部分研究显示肥胖可以增加骨密度，降低绝经后女性OP患病风险。本研究显示超重及肥胖组的骨密度较体质量正常组高，OP组的体质量、BMI、体脂较非OP组低，相关分析也显示体质量、BMI及体脂与腰椎L2-4、股骨颈、Wards三角、大转子骨密度呈显著正相关，与卓铁军等，李淼等报道一致。体质量对骨密度的积极影响有以下几种机制：(1)机械负荷作用：体质量较大者骨骼所承受的负荷较大，可以刺激骨形成，减少骨吸收，故骨密度增加，本研究也显示出体质量与股骨大转子骨密度的相关性要大于腰椎，考虑与髋部直接承受最大重力有关；(2)激素作用：绝经后女性的雌激素主要来自于脂肪细胞，故肥胖的人雌激素水平较高，使骨形成增加，提高骨密度，本研究也显示肥胖组雌激素水平较高，骨密度较高；(3)营养情况：体质量可以反映出机体的营养状况，低体质量会阻碍骨骼的代谢，从而抑制骨形成。但近几年国内外有研究得出体脂与骨密度呈负相关，目前体脂对骨密度的影响机制仍然不太清楚。本研究所纳入的妇女无重度肥胖、脂肪过度堆积患者，所以考虑对于消瘦的绝经后女性，适量的增加体质量、体脂对骨量是有保护作用的。

        骨代谢指标作为骨重建产物，易重复检测，无创伤，是OP的辅助检查，可以动态监测和评价药物的治疗效果。骨钙素、抗酒石酸酸性磷酸酶是最常用评价骨形成和骨吸收的代谢指标。本研究得出OP组BGP、TRACP、ALP浓度明显高于非OP组，与李玉琴等报道一致，说明OP组骨转换较高。本研究相关分析显示BGP、ALP、TRACP浓度与骨密度呈显著负相关，从而显示通过检测血清BGP、TRACP、ALP可以对OP进行早期诊断，从而及早治疗。虽然目前骨密度检测是OP诊断的金标准，但其不能反映骨活动状态，也不能早期发现OP，所以及时测定骨代谢指标对OP早期诊断有重要辅助作用。
        OSTA被证实在亚洲多个国家的OP高危人群的筛选效果较好，然而OSTA对我国人群的筛检准确性报道不一。本研究显示OP组OSTA指数明显低于非OP组，相关分析显示腰椎及髋部骨密度均和OSTA指数显著相关，说明骨密度越低，OP及骨折风险越高。本研究应用ROC受试者曲线分别分析了OSTA识别OP的准确性，发现ROC曲线下面积为0.754、准确性中等，表明OSTA识别OP准确性尚可，与报道一致。综上，早期行OSTA及骨代谢指标评估可以较好的筛检出OP高危患者。
        本研究采用的是横断面研究，研究资料的来源可能存在一定偏倚，研究结果仅提示的是一种关联现象，且由于本研究所纳入的对象均为未发生OP性骨折患者，未能了解OSTA对骨折风险的评估效果，后续可以进行10年随访进一步研究OP性骨折风险，从而了解骨折风险因子评估工具评估OP性骨折的能力。本研究受试者例数较少且地域较局限，可能某些因素的暴露程度较轻，今后可能需增加样本量及扩大研究范围以提高论证的精确性。
        综上所述，适当的增加体质量和体脂可以增加骨密度，减少OP的发生。同时，对于暂时无法行骨密度检测的患者，及早监测BGP、TRACP，并计算OSTA指数可以早期识别OP及骨折风险概率，及早进行进一步的检查及药物干预。