作者：刘震超^1，2 赵新波² 王猛² 夏菲菲^1，2 周东浩²

单位：

1、青岛大学医学部中西医结合中心

2、临沂市人民医院内分泌科

摘要：目的 通过对临沂地区成年人骨骼肌量减少的风险因素分析，为本地区肌少症的预防和治疗提供科学依据。方法 利用双能X线吸收检测法对317例受试者的肌肉量进行检测，并收集受试者相关资料，检测血压、血糖、糖化血红蛋白、血脂等临床和实验室指标，采用非条件Logistic回归分析。结果 多因素非条件Logistic回归分析结果显示：年龄≥65岁（OR=4.226，95%CI：2.137~8.357）、体力活动不足（OR=2.821，95%CI：1.634~4.873）、2型糖尿病（OR=2.703，95%CI：1.480~4.935）、甲状腺功能亢进（OR=4.146，95%CI：2.192~7.841）与骨骼肌量减少的发病呈高风险相关，女性（OR=0.449，95%CI：0.254~0.796）、体质量指数（body mass index，BMI）≥28 kg/m²（OR=0.114，95%CI：0.042~0.308）与骨骼肌量减少的发病呈低风险相关，饮酒、吸烟、血压、血糖、糖化血红蛋白、总胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇等未发现有关联。结论 对于临沂地区高龄人群，尤其患有2型糖尿病、甲状腺功能亢进者应该注意肌少症的预防，同时加强体力锻炼对预防肌少症的发病有一定的作用。

关键词：骨骼肌量减少；危险因素

肌肉减少症(sarcopenia，肌少症)是以骨骼肌量减少、肌力下降且体力下降为特征的综合征，严重影响患者的生活质量。其病理机制目前尚未完全明确，年龄增长、营养失调、无症状炎性反应、激素水平异常等因素都与肌少症的发生有关。高龄者尤其是65岁以上人群是肌少症最主要发病人群，但临床研究表明骨骼肌量减少不仅仅局限于高龄者增龄性的生理性肌肉衰减，2型糖尿病、甲状腺功能亢进、肿瘤等都可以并发肌少症，肌少症的发病受到多种因素影响。本研究拟通过对临沂地区成年人骨骼肌减少的风险因素分析，为临沂地区肌少症的预防和治疗提供部分科学参考依据。

对象与方法

对象

纳入标准：2016年9月至2017年11月临沂市人民医院骨密度室检测者:(1)长期在临沂地区生活的临沂本地健康成年人群；(2)长期在临沂地区生活的本地患有2型糖尿病、甲状腺功能亢进、肿瘤、风湿免疫性疾病等与骨骼肌量减少有关疾病者；(3)长期在临沂地区生活的临沂本地营养摄入不足、肌肉长期不运动废用性肌肉萎缩者等。

排除标准：(1)非临沂本地人群或临沂本地人群非长期生活在临沂地区者；(2)上述人群并发其他疾病者。

诊断标准：(1)骨骼肌量减少参考标准参照2014亚洲肌少症工作组(Asian Working Group of Sarcopenia，AWGS)共识的骨骼肌量减少节点：双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)测定骨骼肌量指数(skeletal muscle mass index，SMI)，男性低于7.00 kg/m²，女性低于5.40 kg/m²；(2)体力活动评价采用美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)和美国运动医学协会(American College of Sports Medicine，ACSM)共同制订的体力活动参考：每天或每周分5次进行每次至少30 min或每天8~10 min/次累积至少30 min的中等强度及以上的体力活动。(3)受试者饮酒情况参照饮酒指数＜130为少量饮酒者，≥130者为多量饮酒者。

共收集117例骨骼肌量减少者设为观察组(年龄20~91岁)，其中2型糖尿病患者59例、甲状腺功能亢进患者44例、肿瘤患者6例、风湿免疫性疾病患者16例，以上受试者中有12例同时患有2种以上疾病)，选取同时期200例肌量正常者设为对照组(年龄20~83岁)，两组受试者年龄、性别等相关资料具有可比性(表 1)。分别收集两组受试者的相关基本资料(吸烟、喝酒、体力活动、与骨骼肌量减少有关疾病患病情况等)，检测两组受试者的肌肉量、骨密度、血糖、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride, TG)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol, LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein，HDL-C)。

方法

肌肉量和骨密度测定：采用美国GE公司Lunar DXA进行肌肉量和骨密度检测，并计算SMI值。

生化指标检测：清晨6:00空腹抽取静脉血，采用AU5821全自动生化分析仪(Beckman公司，美国)、HLC-723 G8全自动糖化血红蛋白分析仪(TOSOH公司，日本)分别测定血糖、HbA1c、TC、TG、LDL-C、HDL-C。

统计学方法

采用SPSS21.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用χ²检验，相关因素分析采用多因素非条件Logistics回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

受试者相关资料

观察组与对照组的体力活动比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，其中观察组的体力活动不足人群所占比例高于对照组(表 1)。相关检查指标BMI、SMI、肌肉量、血糖两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)，其余指标比较差异均无统计学意义(表 2)。

骨骼肌量减少相关因素分析

对受试者基本资料进行单因素Logistic回归分析，结果显示年龄≥65岁、吸烟、体力活动不足、2型糖尿病、甲状腺功能亢进与骨骼肌量减少均存在高风险相关，女性、BMI≥28 kg/m²与骨骼肌量减少存在低风险相关，其中65岁以上年龄者骨骼肌量减少风险是65岁以下年龄者的2.629倍，2型糖尿病患者骨骼肌量减少风险是非2型糖尿病患者的2.212倍，甲状腺功能亢进患者骨骼肌量减少风险是非甲状腺功能亢进患者的2.267倍。经过性别和年龄调整后年龄≥65岁、体力活动不足、2型糖尿病、甲状腺功能亢进与骨骼肌量减少存在高风险相关，吸烟与骨骼肌量减少相关消失，女性、BMI≥28 kg/m²与骨骼肌量减少存在低风险相关，其他因素与骨骼肌量减少均无相关性(表 3)。

采用Wald法，对上述单因素分析显示与骨骼肌量减少有统计学关联的变量进行多因素Logistic回归分析，结果显示年龄≥65岁、体力活动不足、2型糖尿病、甲状腺功能亢进与骨骼肌量减少存在高风险相关，女性、BMI≥28 kg/m²与骨骼肌量减少存在低风险相关(表 4)。

讨论

增龄一直是骨骼肌量减少的最重要因素，其机制目前研究认为增龄性骨骼肌量的减少与随着年龄的增加所引起的白细胞介素-6(interleukin 6，IL-6)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)等炎性反应因子变化，脊髄运动神经细胞减少，mTORC1活性降低导致的蛋白质摄入不足，性激素水平异常等都有关联。相关文献显示，60~70岁人群的肌少症患病率为5%~13%，而＞80岁人群的患病率则达到11%~50%。虽然增龄导致骨骼肌量减少的机制复杂，但是增龄引起骨骼肌减少是十分明显的。因此亚洲肌少症工作组共识推荐65岁以上人群为肌少症的的重点筛查人群。本研究参考亚洲肌少症工作组共识年龄节点发现临沂地区65岁以上高龄者肌少症的发病风险高于年龄65岁以下者，因此对本地区65岁以上的成年人，同时伴有肌力下降，容易跌倒者应该进行肌少症的重点筛查。同时，本研究发现本地区女性骨骼肌量减少风险低于男性。Cheng等对上海地区的研究也显示70岁以上的女性肌少症发病率要低于男性。吴佳佳等对2型糖尿病人群的研究也显示男性的肌少症发病率高于女性。国外研究也发现SMI与性别有独立关系。其原因可能与伴随着年龄的增长，男性睾酮水平下降有关。睾酮可以增加肌肉质量，促进肌肉蛋白质合成代谢，而随着年龄的增长，男性睾酮的水平呈下降趋势，从而引起骨骼肌量的流失。虽然Sipil等认为女性绝经期后，体内雌激素浓度逐渐下降与肌少症发生有关，雌激素可以通过核受体和G-蛋白偶联雌激素受体提高肌力，但是并未显示雌激素对骨骼肌量可以产生影响。因此，可推测相对于雌激素的影响，男性睾酮水平的逐年下降对男性骨骼肌量的减少影响可能更大，使得男性骨骼肌量减少的风险远高于女性，随着年龄的增长引起的激素水平的变化可以导致男女成年人骨骼肌量减少的风险性产生差异。

肥胖人群的肌少症发病目前也开始受到研究者的重视，受到认可的观点是与胰岛素抵抗有关。肥胖导致胰岛素抵抗的机制，认为肥胖者的高胰岛素血症可负反馈下调胰岛素受体基因，减少胰岛素受体蛋白合成并妨碍胰岛素信号转导，且脂肪细胞可以释放IL-6等炎性反应因子阻碍细胞进行糖分转存，减弱胰岛素的作用，迫使胰腺大量合成胰岛素，最终发生胰岛素抵抗。目前发现胰岛素抵抗与肌少症有较高的相关性。但本研究发现，BMI指数高于28即肥胖者的骨骼肌量减少风险低于BMI指数低于28者，笔者认为这是因为BMI指数的计算并未区分肌肉量与脂肪量所导致的，因此不建议将作为本地区肥胖者骨骼肌量减少研究的参考。

在生活习惯方面，对本地区体力活动不足与肌少症的研究发现，无论是每日坚持体育锻炼者，还是每日从事务农等体力劳动者，其肌少症的发病风险低于体力活动不足者，其原因有研究认为长期的体力活动可以使促进男性激素分泌从而增加肌蛋白的合成。另有研究表明，人体在运动时骨骼肌释放的IL-6等炎性反应因子会显著增高，而这些炎性反应因子分泌增加抑制肌蛋白的分解；相反，体力活动不足是导致系统性炎性反应的主要原因。同时，增龄因素在体力活动对骨骼肌减少的影响中也是不可忽视的，增龄可以导致运动能力下降并进一步引起肌肉量和肌肉强度的下降，而老年人进行阻抗运动后，则能显著增加肌肉量、肌肉强度和肌肉质量。但是，关于体力活动的具体定义目前尚无统一标准，本研究所采用的体力活动评价为CDC和ACSM共同制订的参考指标，不一定与本地区人群的人种、体质、生活习惯相适应，因此制订完善适合本地区的体力活动参考评价对于本地区肌少症的预防是十分有意义的。

综上，笔者建议本地区人群应该适当加强体力活动，以助于本地区成年人群预防肌少症。同时临床中对于2型糖尿病等可以引起骨骼肌量减少疾病患者，平时生活习惯中体力活动强度因素的采集也是十分必要的，可以通过患者的体力活动生活习惯对本地区相关疾病患者肌少症发病趋势起到很好的评估作用。国外对40岁以上人群研究显示吸烟与肌少症呈高风险相关，而饮酒与肌少症呈低风险相关。吸烟与骨骼肌量减少相关可能与烟草中的尼古丁有关，其导致β细胞产生的自由基增多，促进脂肪细胞的脂解升高游离脂肪酸水平引起胰岛素抵抗，而现在认为胰岛素抵抗是引起骨骼肌量减少的因素之一。与此研究不同的是，本研究显示本地区吸烟和饮酒生活习惯与骨骼肌量减少不相关，但是在未经过年龄和性别调整前吸烟者与骨骼肌量减少呈高风险相关，这可能与样本量较少和女性吸烟人群较少有关，应该扩大样本量并且单独对男性群体进一步的做相关分析。关于饮酒，本地区饮酒习惯和品种与国外其他地区有一定的不同，而且本研究未对酒的种类进行区分，因此需要进一步分析。

与骨骼肌量减少相关疾病中，目前认为一些代谢性疾病与骨骼肌量减少有着重要相关性，大多数甲状腺功能亢进患者在发病以后会出现消瘦的情况，研究显示甲状腺功能亢进患者最初的体质量减少的成分主要是肌肉。但目前关于甲状腺功能亢进与肌少症的研究较少，具体机制有待进一步研究。关于2型糖尿病并发肌少症的机制研究较多，目前认为2型糖尿病并发肌少症与胰岛素抵抗、各种炎性反应因子、神经病变等都有关系。吴佳佳等研究认为，2型糖尿病是肌少症发病的危险因素，且病程越长发病率越高。本研究显示，本地区的2型糖尿病和甲状腺功能亢进患者骨骼肌量减少呈高风险，因此建议本地区的2型糖尿病和甲状腺功能亢进患者在出现乏力感等现象时进行肌少症的筛查，同时在医生的指导下合理补充相关营养，进行体力活动锻炼。此外，骨骼肌量减少与肿瘤、风湿免疫性疾病等长期严重消耗疾病所导致的恶液质具有一定关系。而本研究中肿瘤、风湿免疫性疾病与骨骼肌量减少没有相关性，应该是由于纳入人群未完全出现恶病质且样本量较小所导致，需要进一步的扩大样本量，并对此类疾病是否出现恶病质的患者与骨骼肌量减少的相关性进行独立研究。

本研究的不足之处，是根据临床患者，特别是糖尿病和甲状腺功能亢进患者的肌肉评估作为观察组，致使所得结果可能存在偏差，即并不能排除其他疾病对肌肉的影响。

综上，临沂地区的高龄人群，尤其是高龄糖尿病、高龄甲状腺功能亢进患者应该重视对肌少症的预防，同时加强体力活动对于肌少症的预防有一定的作用。