作者：樊海悦 田文青 周波

单位：重庆医科大学附属第一医院内分泌科

摘要：原发性甲状旁腺功能亢进症系一种以甲状旁腺素不适当分泌过多为特征的内分泌病症。一经诊断明确，外科手术切除是最有效的治疗手段，而精确的术前定位对提高微创手术成功率等有重要意义。目前临床上除传统的超声、甲氧异晴闪烁成像外，一些新型CT和核素标记成像不断涌现，本文就其术前定位价值进行综述。

关键词：原发性甲状旁腺功能亢进症；定位诊断；核素显像

原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism, PHPT)系以血钙增高为特征，因甲状旁腺细胞调节异常引起的甲状旁腺素(parathyroid hormone, PTH)不适当合成和分泌过多的内分泌病症。单个、良性甲状旁腺腺瘤在PHPT中最为多见，约占80%~85%，其次为甲状旁腺增生和多发性腺瘤(10%~15%)，而甲状旁腺腺癌则罕见。切除上述责任病灶可根治本病，适用于所有有症状、选择性无症状和家族性PHPT患者。近年来, 随着定位技术的进步和经验的积累，标准的双侧颈部探查正逐渐被微创甲状旁腺切除术(minimally invasive parathyroidectomy，MIP)联合术中PTH检测所取代。尽管后者具有切口小，并发症少，住院时间短等优点，但由于受手术视野限制，对于小瘤体，位置与甲状腺邻近、异位病灶者，对操作者要求更高，故精确的术前定位对提高手术成功率、缩短手术时间、预防并发症、减少术后持续和复发有重要意义。本文就目前临床上用于PHPT术前定位诊断的传统方法如超声、核素扫描、计算机断层扫描、磁共振等，和一些新型定位手段的研究进展作一综述。

传统方法的特点和局限性

超声

颈部超声定位的准确性取决于操作者，一般敏感度为69%~90%，特异度可达90%~98%，具有价格低廉、操作简便、无放射或电离辐射、利于显露颈部形态且可在术中重复等特点。影像学上常表现为：均匀低回声、彩色多普勒显示甲状腺外滋养血管和周围血管分布。但下列因素可以使该检查呈假阴性：甲状旁腺腺体太小、异位甲状旁腺(隐藏在超声暗区或位于纵隔)、重度肥胖体型、伴结节性甲状腺肿、淋巴结肿大或检查者的经验不足等。

^99m锝-甲氧基异丁基异腈平面显像

^99m锝-甲氧基异丁基异腈(^99mTc-methoxyisobu-tylnitrile，^99mTc-MIBI)平面显像其原理是^99mTc-MIBI可被甲状腺和甲状旁腺组织线粒体摄取，但该示踪剂在甲状旁腺嗜酸性细胞中滞留时间较甲状腺组织中停留时间更长，故通过双时像成像可识别出放射学示踪剂的滞留病灶，即为功能亢进的甲状旁腺组织，宁志伟等对100例接受^99mTc-MIBI显像检查的患者进行双侧甲状旁腺探查手术，检查结果与手术所见和病理学进行比较，其敏感度为94%，阳性预测值为100%, 其阳性率明显高于国外大多数研究，可能原因为研究对象大多病史较长，肿瘤较大。^99mTc-MIBI平面显像为二维图像，分辨率较低，无法准确定位，尤其当腺体体积小、位置靠上和腺体因缺乏嗜酸性细胞而对MIBI摄取少时，敏感度降低。且甲状旁腺瘤病灶过大伴有囊性变，PHPT伴有甲状腺炎，甲状腺功能亢进等疾病也会使结果假阴性。

单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描

单光子发射型计算机断层显像/计算机断层扫描(single photon emission computed tomography/computed tomography，SPECT/CT)同样采用^99mTc-MIBI示踪，在一次显像中同时获得解剖和功能图像，并进行图像融合。赵敏等通过回顾性分析经手术治疗及病理学检查确诊的31例患者，证实SPECT/CT对于PHPT定位诊断的敏感度为75%，特异度为94.12%，准确性为87.90%，特别是增生性病灶的敏感度明显高于^99mTc-MIBI二维成像。对于位于甲状腺内的浓聚灶是来源甲状腺还是甲状旁腺，SPECT/CT可通过同机的CT定位放射性浓聚灶判断是在甲状腺内还是甲状腺外，可做到功能与解剖信息的融合，避免误诊。同时，关于如何提高较小的甲状旁腺病灶的检出率，已有研究利用带有针孔准直器的SPECT进行颈部采集，发现比用常规平行孔准直器采集能够提高小病灶的敏感度和分辨率。

计算机扫描与磁共振

传统计算机扫描(computed tomography，CT)成像快，分辨率高，病灶与周围组织的关系清楚，定位精确，在异位甲状旁腺检出方面较有优势。但赵敏等回顾性分析了59例行手术治疗并经病理学证实的甲状旁腺功能亢进患者，证实对于26例接受CT检查的患者诊断的敏感度仅为46.67%，特异度为94.59%。结合既往其他研究，CT对甲状旁腺腺瘤诊断的准确度为45%~80%，特别对于直径小于1 cm的病变，因易受扫描层厚的限制，敏感度更低。因此国外研究中，甲状旁腺定位很少采用传统CT检查。磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)具有多方位成像和良好的组织分辨能力，无辐射和骨结构伪影，对发现颈根部、纵隔内异位和较小病灶更有优势，Lopez Hanninen等通过对28例经手术及病理学证实甲状旁腺功能亢进的患者进行回顾性分析，证实MRI的敏感度为82%，其影像特征为T1像呈中至低信号，T2像上呈高信号。但颈部淋巴结亦有相似的影像特点，且其费用较高、检查时间较长、禁忌证较多使其临床应用受限。

有创性检查

选择性甲状腺静脉采血(selective venous sampling，SVS)：选择性甲状腺静脉采血是穿刺甲状腺上、中、下静脉，利用血PTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置，从而判断优势分泌侧。此方法虽为有创性检查，但特异度强、操作较易，定位诊断率为70%~90%，如果上述影像学方法不能定位，可选用此法进行定位诊断。但甲状旁腺增生和位于纵隔的病变双侧甲状腺上、中、下静脉血的PTH值常无明显差异。

选择性甲状腺动脉造影：选择性甲状腺动脉造影在手术探查前1 h静脉滴注亚甲蓝5 mg/kg, 可使腺体呈蓝色，有助于定位，其肿瘤染色的定位诊断率为50%~70%。动脉造影可能产生严重并发症，主要为短暂的脊髓缺血或脊髓损伤，故检查应慎用。

定位研究发展

新型CT

动态对比增强四维CT(four-dimensional computed tomography 4DCT，MDCT)：动态对比增强的四维CT是在CT血管造影的基础上增加时间维度，利用甲状旁腺强化和洗涤期均早于甲状腺这一特点来精确定位。Michael等回顾性研究25例行四维CT后经手术治疗的患者，证实其敏感度和特异度分别平均达到82%和92%。有研究显示具有基线水平PTH低的甲状旁腺功能亢进患者多腺体疾病(multiglandular disease，MGD)更为多见，而该类患者应用4DCT诊断微小腺瘤远优于超声和放射性核素闪烁成像。同时，4DCT可能亦有助于隐匿性甲状旁腺肿瘤的诊断和术前定位。4DCT与放射性核素扫描相比，价格相差无几而用时更少。其最大的缺点是辐射剂量大，接近于27 mSV, 过多的暴露可能增加其罹患其他癌症的风险。另一缺点是其对于纵隔病变敏感度不高。
        双时相四维CT：传统的四维CT辐射剂量大与其具有平扫、动脉、静脉、延迟期4个独立时相有一定关系，因此越来越多的研究致力于减少4DCT的时相从而降低辐射剂量同时不影响其敏感度和特异度。Adriana等减少四维CT的时相，只采集平扫期和注射对比剂25 s时的动脉期图像，通过对27例接受传统四维CT和35例改进后的双时相四维CT的回顾性研究和比较，以术后病理结果为标准，证实传统四维CT的敏感度为93%，阳性预测值为96%，双时相的四维CT敏感度为97%，阳性预测值为94%，差异无统计学意义(P＞0.05)，因而证实双时相的4DCT可以达到上述目的。但仍需系统研究验证其准确性和实用性。
        双能CT(dual-energy computed tomography，DE-CT)：DE-CT是利用X射线光子束通过人体时的衰减来区分两种不同的物质。Nazgol等回顾性分析24例经手术和病理学证实的患者，证实双能CT对于甲状旁腺肿瘤定位的敏感度与CT-MIBI相同(90%)，但其阳性预测值低于后者(82% vs. 90%)。高体质量指数(body mass index，BMI)和高噪音约束可能形成图像伪影从而降低其准确性。

¹²³I和^99mTc-MIBI减影技术

^99mTc-MIBI可以使高功能的甲状旁腺和甲状腺同时显影，而¹²³I仅能使甲状腺显影，¹²³I和^99mTc-MIBI减影技术即利用上述原理使高功能的甲状旁腺显影。其可以发现82%的病变，但不能精确定位。已证实^99mTc-MIBI摄取与病灶体积、细胞类型及活跃程度有关。肿瘤体积太小、甲状旁腺增生、多个甲状旁腺的微小病变、异位甲状旁腺肿瘤、放射性核素检查本身的敏感度不高或阅片水平有限都可能造成结果假阴性。

正电子发射计算机断层显像/计算机断层扫描(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)：PET/CT可以反映甲状旁腺的代谢情况，与SPECT相比，其分辨率更高，检查耗时更少，因而更多有关PET/CT示踪剂用于PHPT术前定位诊断的研究在不断开展。

¹⁸氟-氟脱氧葡萄糖PET/CT(18F-fluorodeoxyglucose PET/CT，¹⁸F-FDG PET/CT)：¹⁸F-FDG PET/CT是最早用于PHPT术前定位诊断的示踪剂，Neumann等及Sisson等研究表明，其敏感度约为0~94%，阳性预测值为62%~100%，由于敏感度波动值太大，近年来临床上缺乏后续相关报道。

¹¹碳-蛋氨酸PET/CT(11C-methionine PET/CT，¹¹C-MET PET/CT)：¹¹C-MET PET/CT可被高反应性或增生的甲状旁腺所摄取。Weber等研究表明，对于单发的甲状旁腺腺瘤，¹¹C-MET PET/CT定位诊断的敏感度可达80%~95%。由于其具有的高分辨率、更准确的放射性核素摄取，越来越多用于提高MGD或腺瘤定位诊断的准确性。一项Meta分析表明，¹¹C-MET PET/CT对于诊断甲状旁腺腺瘤是一项敏感和可信赖的检查方法，但是¹¹C半衰期甚短，仅20 min左右，这就要求PET中心必须位于有生产¹¹C的回旋加速器附近，因而其便利性、以及高昂的花费可能限制其广泛应用。

11碳-胆碱PET/CT(¹¹C-choline，PET/CT)：肿瘤细胞中磷脂酰胆碱的浓度升高，因而肿瘤细胞对¹¹碳-胆碱的摄取增加，利用这一原理可以对甲状旁腺功能亢进进行定位诊断，Orevi等通过观察分析27例行¹¹碳-胆碱PET/CT后进行手术证实的患者，表明其敏感度可达92.5%。同样的，¹¹C半衰期较短，仅7~11 min，限制其广泛应用，但与11碳-蛋氨酸相比，¹¹碳-胆碱的生产、净化更趋自动化、重现性更好，因而具有更容易合成的优势。

¹⁸氟-氟代甲基胆碱PET/CT (¹⁸F-Fluorocholine PET/CT，¹⁸F-FCH PET/CT)：¹⁸F-FCH PET/CT与SPECT-MIBI相比，具有低辐射剂量、采样时间短的优点；与4DCT相比，其辐射剂量更是大大减少；与¹¹C相比，¹⁸氟更易于生产、半衰期长(110min)、便于利用，Lezaic等通过对比研究24例经¹⁸F-FCH PET/CT和^99mTc-MIBI后行手术治疗的患者，证实¹⁸F-FCH PET/CT敏感度为92%，而^99mTc-MIBI敏感度为64%。因此，有研究者提出¹⁸F-FCH PET/CT取代^99mTc-MIBI成为PHPT的一线定位诊断方法。但其缺点是不能被正常甲状腺摄取，因而难以鉴别摄取了¹⁸F-FCH的甲状腺结节和位于甲状腺内的异位甲状旁腺组织，且与¹¹C标记的示踪剂相比，其在剂量测定方面有所欠缺。故仍需系统分析和研究证实其是否可以取代传统核素显像方法而成为PHPT一线定位诊断方法。

鉴别性颈静脉采血

鉴别性颈静脉采血系(differential jugular venous sampling，DJVS)一种有创方法，分别于双侧颈内静脉采血比较PTH值，若双侧PTH值相差＞10%为阳性，继而确定优势分泌侧，从而缩小手术探查范围。Carneiro-Pla等对21例患者进行颈静脉采血后行手术治疗，证实其阳性预测值为81%，且颈静脉比较表浅，相比甲状腺静脉采血安全性更大，相应的穿刺并发症更少。

小结

PHPT一经诊断明确，外科手术切除是最有效的治疗方法。精确的术前定性及定位对于预防手术并发症、减少术后病变持续或复发有重要意义。较大的病灶绝大多数可通过超声结合^99mTc-MIBI发现；当怀疑由MGD引起的微小病灶及隐形甲状旁腺肿瘤时可选择4DCT定位，或者采用双时相的四维CT以减少辐射剂量；要判断病灶位于甲状腺内还是甲状腺外可通过SPECT/CT；对位于颈根部、纵隔内异位病灶和较小病灶而言MRI可能更有优势；新型示踪剂标记的PET/CT分辨率相较其他检查更高，检查耗时、放射性核素剂量更少；若上述影像学方法仍不能定位，可选用双侧颈内静脉、选择性甲状腺静脉采血或选择性甲状腺动脉造影采血等有创性检查。目前临床上对于PHPT的术前定位检查并没有公认的金标准，现有的无创和有创检查方法均有一些局限性，对于初发或复发PHPT的定位策略仍需进一步研究。