作者：薛瑜 王鸥 邢小平

单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 国家卫生健康委员会内分泌重点实验室

摘要：肌少症是指与增龄相关的进行性、广泛性肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退。该病常与骨质疏松症同时存在，作为跌倒及活动能力下降的独立危险因素，与骨质疏松性骨折的发生密切相关，严重影响老年人的生活质量。本文旨在通过相关文献复习总结现有肌少症风险筛查工具，以期寻找适合应用于国内社区老年人群的肌少症早期筛查方法。现有研究显示目前肌少症筛查手段较为有限，各方法均存在一定不足，未来可能需要更多相关研究，尤其是在国内社区老年人群中的研究协助建立肌少症的早期筛查方法。

关键词：肌少症；骨质疏松症；肌肉质量；肌肉强度；肌肉功能

研究显示，人体在50~70岁肌量以每10年8%的速率丢失，而70岁以后该速率则能达到15%。1989年Rosenberg首次提出“肌少症(sacropenia)”一词。2010年老年人肌少症欧洲工作组(European Working Group on Sarcopenia in Older People，EWGSOP)推荐在诊断肌少症时应同时评估肌肉质量、肌肉强度和肌肉功能。2011年国际肌少症工作组(International Working Group on Sarcopenia，IWGS)也公布了新共识，指出“肌少症是与增龄相关的渐进性、广泛性的的肌量减少和/或肌强度下降或肌肉生理功能减退”。

该病的发生、发展与诸多因素相关，包括遗传因素、增龄相关因素(活动能力受限、细胞凋亡、线粒体功能异常等)、内分泌疾病所致激素水平变化(生长激素、胰岛素样生长因子1、皮质醇、性激素水平下降，维生素D不足，胰岛素抵抗等)、营养不良、神经肌肉功能减退、促炎症因子(如肿瘤坏死因子、白介素等)水平升高等。

该病流行病学研究与所选用的评估方法和诊断标准密切相关。1998年Baumgartner等建立了基于双能X线吸收检测法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)的诊断方法，通过计算骨骼肌质量指数(skeletal muscle mass index，SMI)进行评估。澳大利亚研究者应用该方法进行的研究将低于青年健康人峰值-2SD作为肌量减少的诊断界值，结果显示其患病率在65岁以上社区老年人中占5%~13%，而80岁以上则能达20%。此外，生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA)、计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振(magnetic resonance imaging，MRI)等也先后被用于肌少症的评估。2014年EWGSOP和IWGS联合对2000-2013年相关文献进行Meta分析，由于不同研究所选用的评估方法和诊断阈值不同，最终结果显示50岁以上社区老年人肌少症患病率为1%~29%不等。Cheng等应用DXA方法并采用SMI＜7.26(男)/5.45(女)kg/m²作为诊断界值，对上海地区3544例人群的研究显示70岁以上男性肌少症的患病率为13.2%，女性为4.8%。

作为跌倒及活动能力下降的独立危险因素，肌少症与骨质疏松性骨折的发生密切相关。研究显示1/5的髋部骨折患者同时并发肌少症。中国香港的一项研究也证实肌少症在髋部骨折的患者中有着较高的发病率，以SMI＜-2SD为界值，239例髋部骨折的患者中73.6%的男性和67.7%的女性患有肌少症。关于肌少症与椎体骨折关系的研究较为有限。

总体而言，肌少症在国内外社区老年人群中患病率较高。作为跌倒及骨质疏松性骨折的独立危险因素，该病对老年人群的身体健康及生活质量造成了巨大的影响，甚至可致死亡风险增加，因此应引起高度重视。

EWGSOP推荐应从肌肉质量、肌肉强度和肌肉功能3个方面综合评估。

目前比较常用的肌少症诊断方法主要依赖于肌肉质量的测定，包括DXA、BIA、CT、MRI及人体测量学方法等。

DXA：全身DXA测定则是目前评估肌肉质量最常用的方法。进行肌少症相关研究时最常采用的评价指标是SMI，即身高校正后的四肢肌量[四肢肌量(kg)/身高²(m²)]，并将低于20~40岁青年健康人峰值-2SD以上诊断为肌量减少。DXA扫描是一种无创、易操作、价格低廉且辐射剂量相对较小(2.6~75.0 mSV)的肌质量测定方法，且能精确区别全身和局部肌肉、脂肪和骨骼，因此在临床上广为应用；值得注意的是DXA并不能直接测定肌肉质量，部分其他组织如结缔组织或纤维组织、水及器官的含量在进行DXA测定时也被计作肌质量。

计算机断层扫描(CT)的横截面面积分析(cross-ptional area，CSA)：中轴CT扫描(腹部或大腿中部)和外周CT扫描(小腿)都被应用于评估肌肉的CSA。该方法可直接反映人体特定部位的肌肉质量，并且通过计算肌肉密度可以更为精确地评估肌肉的质量和结构特征，因此CT被认为是评估肌肉质量最准确的方法。但是，由于CT测定操作难度较大、费用相对较高，且测定过程中受试者存在一定的射线暴露、目前缺少正常参考范围和诊断界值，不适用于大样本的人群筛查，故临床上尚未广泛应用。

磁共振(magnetic resonance imaging，MRI):MRI也是能够准确评估肌肉质量的一种测量方法。与CT相比，MRI优点在于受试者在测量过程中没有射线暴露；但该方法费用昂贵、无法计算肌肉密度、全身MRI耗时长、缺乏正常参考范围和诊断界值，因此也不适用于大样本的人群筛查。此外，MRI所要求的受试者金属制品的限制也在很大程度上限制了在老年人群中的应用。

生物电阻抗分析(bioelectrical impedance analysis，BIA):由于其价格低廉、设备便携，BIA是一种应用广泛的非侵入性人体成分测量方法。其原理是利用体表电极记录各组织不同电阻抗，进而用图像重建法测量肌肉质量。Chien等报道了全身骨骼肌量的BIA预测公式，但目前尚没有针对国内人群的预测模型，且已有的BIA预测模型均精度较差，且测定方法易受机体含水量、电解质紊乱等以及某些疾病如心衰竭、肾衰竭等的影响。

研究证实，也有一些生化指标与肌少症的密切相关，其中促炎性反应因子(C反应蛋白、白介素-1、白介素-6、肿瘤坏死因子-α等)、氧化损伤标志物(如氧化型低密度脂蛋白)与老年人肌力下降显著相关，而类胡萝卜素、维生素C、维生素E等抗氧化物则与肌少症的发生呈负相关。贫血、低白蛋白血症、血浆硒水平下降、血镁升高、维生素D不足亦与肌力下降显著相关。然而，上述指标均并非肌少症的特异性指标，因此用于肌少症评估的实用性不强。

肌酐主要存在于肌肉组织中，以恒定的速度经过非酶降解生成终产物-肌酐从尿液排出。有研究提出测定24 h尿肌酐水平可以间接评估肌肉质量(1 g肌酐约相当于20 kg骨骼肌)。但该方法需受试者高度配合，且收集24 h尿时要求进行无肉饮食。

Ⅲ型前胶原氨基末端肽(procollagen type Ⅲ N-terminal peptide，P3NP)作为Ⅲ型前胶原裂解为胶原过程中产生的小片段主要存在于软组织、皮肤及肌肉中，先前研究显示P3NP与神经肌肉接头处密切相关，因此或许可用于评估骨骼肌肌肉质量。

此外，人体测量学方法如小腿围、上臂中段臂围等也可用于间接判断肌肉质量，但测量过程存在误差，且在增龄过程中人体脂肪含量增加、皮肤弹性降低等都可能影响测定结果，仅在条件有限的情况下可考虑应用。

评估肌强度时，常分别采用双手握力、膝屈伸试验评估上、下肢肌力，而最大呼气流速(peak expiratory flow rate，PEFR)则可用于反映呼吸肌肌力。其中握力测定是一种简便、易于操作的肌肉强度评估方法，通过手持式握力计测得。EWGSOP推荐将女性肌力＜20 kg、男性＜30 kg作为诊断切点；而美国国立卫生研究院基金会(Foundation for the National Institutes of Health，FNIH)则基于活动受限的可能性将该切点定为女性＜16 kg、男性＜26 kg。亚洲肌少症工作组(Asian Working Group on Sarcopenia，AWGS)在2014年提出的肌少症共识中则将女性握力＜18 kg、男性握力＜26 kg诊断为肌力下降。

常用的肌肉功能评估方法包括日常步速评估法、简易机体功能评估(short physical performance battery，SPPB)、站起试验(the chair rising test，CRT)、站起步行试验(timed get-up-and-go test，TGUG)、长距离步行试验等。

研究中最常用的肌肉功能的评估手段是日常步速评估法，即让受试者在短距离内(3~6 m)步行，选取该距离内的最大步速或计算平均步速(米/秒)。有研究强烈推荐将步速作为病死率的独立预测指标。不同研究在测定步速进行肌少症诊断时所选取的切点也不尽相同，常用的切点为＜0.8 m/s或＜1.0 m/s。而Cummings等则基于“活动受限”将切点定为＜0.6 m/s。美国国家健康与营养调查的研究数据显示，50~54岁人群中有1.2%步速≤0.6 m/s，而在85岁以上的老年人中该比例则能达到31%。亚洲肌少症工作小组建议将步速＜0.8 m/s作为评价日常活动能力低下的阈值。该方法的缺点在于诸多因素尤其在老年人中许多疾病状态都会影响步速的测定，因此通过测定步速评估肌肉功能并不具有特异性。

SPPB则综合了步速、CRT(5次)和平衡试验3个指标进行肌肉功能的评估，每项计0~4分，总分12分。CRT要求受试者不借助上肢力量从椅子上由坐位站起，并以最快的速度连续完成5次，记录完成该过程需要的时间。平衡试验由双脚并拢、半前后位、前后位站立试验、双脚前后位连续行走8步组成。该方法暂无明确的诊断切点。有研究显示SPPB表现较好的社区老年人得分为9~10分，而SPPB得分较低者活动能力较差。Pinheiro等调查了CRT完成时间与肌少症的关系，结果显示CRT完成时间与肌少症显著正相关(OR=1.08，95% CI：1.01~1.16，P=0.024)，且CRT完成时间每延长1 s，肌少症发生风险增加8%；平衡该方法的敏感度和特异性后将CRT完成时间的cut-off值定为13 s。这提示CRT也可以作为一种简单且有效的肌少症筛查工具。

TGUG要求受试者不借助上肢力量从椅子上由坐位站起，步行4~6 m后返回原地再坐回椅子上，计算完成该过程需要的时间，若超过12 s则提示跌倒风险增加。

长距离步行试验有两种版本：一为让受试者以最快的速度完成400 m的路程(400 m步行试验)，或者让受试者在6 min时间内完成尽可能远的距离(6 min步行试验)。另一版本则令受试者以平常的速度完成400 m的路程，无法完成或不能在15 min内完成该试验者被认为活动受限。

上述方法仅单从肌质量、肌强度或肌肉功能中某一方面进行评估，而肌少症的诊断中需要对上述3个方面综合进行评估，因此后来发展了一些综合性方法进行肌少症的筛查和诊断。表1总结了现有的综合性肌少症筛查方法。分别从敏感性、特异性及阳性预测值(positive predictive value，PPV)、阴性预测值(negative predictive value，NPV)等方面进行评价。

2010年EWGSOP提出的新共识中首次推荐采用两步法(步速和握力)进行肌少症的筛查：首先测定步速，步速≤0.8 m/s者直接进行肌量测定；而步速＞0.8 m/s者则应测定优势手握力，握力降低者再进一步评估有无肌量减少。该方法为肌少症的早期筛查提供了可能。然而，Loureno等对巴西3260名65岁以上老年人进行的横断面研究显示应用该方法后约83.4%的受试者为可疑肌少症患者，这提示应用该方法进行肌少症筛查的可疑肌少症人群比例过高，导致该方法临床实用性受限。

2013年Malmstrom等提出了另一项较为简便且价格低廉的筛查方法——SARC-F，该方法以调查问卷的形式从肌强度、步行能力、CRT、爬楼试验及跌倒史5个方面进行评估，每项2分，共计10分，总分≥4分预示肌少症发生风险增加。Woo等在4 000名香港老年人的前瞻性队列研究中将SARC-F与来自欧洲、亚洲及国际组织的肌少症诊断标准进行了对照，结果显示该方法具有较好的特异度，但敏感度相对较差；因此SARC-F可以用于排除非肌少症人群，以减少对于该部分人群不必要的检查。Malmstrom等对SARC-F在美国人群的实用性的研究显示SARC-F具有较好的内部一致性信度、因素效度、效标效度及结构效度，且与研究人群的肌肉功能下降显著相关(P均＜0.05)。Cao等也探索了SARC-F在中国人群中适用性，结果显示SARC-F≥4分与肌肉功能(包括握力和身体活动能力)下降显著相关(P＜0.05)，提示SARC-F在中国人群中也是一种筛查肌肉功能下降较为简便有效的方法。

Goodman等依托美国全国健康和营养调查研究(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)1999-2004年的数据提出了一种基于年龄和体质量指数(body mass index, BMI)筛查肌少症的方法。研究中通过DXA方法计算SMI，并将SMI低于20~40岁正常年轻人均值-1个标准差以上定义为肌量减少，结果显示研究人群中肌量减少者较肌量正常者年龄更大(男性76.2 vs. 72.7，女性76.0 vs.73.7，P均＜0.000 1)、BMI更低(男性24.1 vs. 29.4，女性22.9 vs. 29.7，P值均＜0.000 1)，且Logistic回归分析显示SMI与年龄、BMI均显著相关。在验证实例中该方法的敏感度为男性81.6%、女性90.6%，而特异度为66.2%，提示该预测模型在验证样本中效果良好。

Ishii等基于EWGSOP推荐的两步法，分别以BIA测定肌质量、握力评估肌强度、步速评估肌肉功能，开发了一项评分表来评估社区老年人的肌少症风险。最终的模型共纳入了3个变量：年龄、握力及小腿围。该方法的敏感度、特异度、PPV及NPV在男性中分别为84.9%、88.2%、54.4%、97.2%，而女性则为75.5%、92.0%、72.8%、93.0%。该研究主要应用于日本人群，目前尚无进一步研究评估该模型在其他人群中预测肌少症风险的可行性。

Yu等提出了用于筛查肌少症的人体测量学公式，研究者发现该公式与肌肉功能的评价指标如握力等联合应用具有较好的敏感度和NPV。但关于该方法的研究目前主要集中于高加索人中，尚缺少其他人种的相关研究。

综上，肌少症作为较为常见的一种增龄性疾病，对老年人群的骨骼系统及生活质量均产生了重要的影响，因此建立肌少症早期筛查和评估方法尤为重要。本文总结了现有肌质量、肌强度及肌肉功能的评价方法及综合性评估方法，资料显示目前肌少症筛查手段较多，各筛查方法均存在一定优点和局限，且多数筛查方法缺乏明确的切点值以及进一步在不同种族的样本人群的验证；目前尚无国内社区老年人群的相关研究；因此选取何种方法进行肌少症的评估取决于不同的研究特点。未来需要更多研究协助建立统一的肌少症筛查和评估方法。