作者：杜桂迎 余卫 林强 管文敏 

单位：中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院放射科

摘要：目的  分析常规胸腰椎CT椎体骨折诊断漏诊情况，以提高对骨折漏诊及骨质疏松骨折治疗的重视。方法  回顾性分析在本院住院治疗的年龄≥ 45岁且临床主诉及申请CT检查原因均与骨质疏松症、肿瘤和骨折无关的808例受检者脊椎CT矢状重建图像及相应报告，男性329例，女性479例。依据Genant's半定量（semiquantitative）法进行椎体形态评估和骨折及骨折分度判定，分别记录诸患者椎体压缩性骨折发生部位及程度，并将评估结果与其既往CT报告、双能X线检测仪（dual energy X-ray absorptiometry，DXA）检查结果、出院有关骨质疏松症的诊断和治疗信息进行比较分析。结果  808例椎体CT矢状重建图像中，共计发生椎体骨折164例，其中单发椎体骨折106例（64.6%）；CT影像报告已诊断压缩骨折者75例，89例椎体骨折未诊断报告，漏诊率达54.27%（89/164）；漏诊椎体个数达115个，其中I度椎体骨折椎体个数108个（93.9%）；所有报告均未判定椎体骨质疏松性骨折程度。在放射科诊断并报告的75例骨折中，行DXA检查者仅有16例，出院时明确骨质疏松症或/和椎体压缩性骨折诊断者46例，出院予骨质疏松药物治疗者仅21例。结论  椎体骨质疏松性骨折在常规椎体CT矢状位重建影像上较易忽视，尤其是轻度骨折；应加强对该诊断的重视，并及时对椎体骨质疏松骨折给予充分的干预及治疗。

关键词：骨质疏松；椎体骨折；椎体CT；骨折漏诊；

骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的并发症及后果，严重影响老年人的生活质量并增加其病死率。骨质疏松性骨折的发生也是再发骨质疏松性骨折的重要预测依据，并且是独立于骨密度减低的导致再发骨折的危险因素。椎体是骨质疏松性骨折发生率最高的部位，约20%绝经后女性在生存期内有椎体骨折的发生。但由于其症状的轻微或不明显、不特异、发生和发展过程隐匿以及临床医生对其的忽视等因素，致其诊断率和治疗率远低于其发生率。椎体骨质疏松性骨折的诊断依靠影像学所见，因此，放射科医生对椎体骨质疏松性骨折的认识和重视以及充分报告，对骨质疏松症、骨质疏松性骨折的诊断和治疗及预防再发骨折有重要意义。国内外已有相关X线胸椎侧位像对椎体骨折忽视的报道。国外亦有相关文献报道CT矢状重建图像上椎体骨折漏诊情况，但国内CT影像椎体骨折是否也存在忽视的情况尚未见报道，本文对既往CT检查的相关资料进行分析评估，报道如下。

资料与方法

资料

回顾性分析2014年6月至2015年12月在本院住院治疗的808例患者椎体CT(包括腰椎CT、胸椎CT、全脊柱CT)矢状重建图像及其报告。入组标准：(1) 年龄≥45岁的住院患者；(2) 椎体CT矢状重建图像扫描范围符合图像评阅范围者；(3) 受检者CT影像报告、双能X线检测仪(dual energy X-ray absorptiometry, DXA)检查结果、出院有关骨质疏松症的诊断和治疗等信息完整者。排除标准：(1) 临床主诉及申请CT检查的原因为骨质疏松症、椎体骨折及椎体术后者；(2) 临床主诉及申请CT检查的原因为引起骨密度减低的内分泌疾病、脊椎感染性及肿瘤性病变、脊椎骨软骨炎(Scheuermann's disease)、骨髓内疾病(如白血病、骨髓瘤)、脊椎外伤以及转移瘤等可引起椎体形态改变的病例；(3) 患者体位欠佳、图像质量不佳等影响椎体形态评估者。依据上述标准，共收集了808例脊柱CT矢状重建影像，年龄45~94岁[平均年龄(62.38±9.19) 岁]，其中男性329例[平均年龄(62.68±9.482) 岁]，女性479例[平均年龄(62.167±8.985) 岁]。

808例椎体CT矢状重建影像图像中，腰椎730例，矢状位图像评阅范围为胸12-腰4椎体；胸椎53例，评阅范围为胸4-腰1椎体；全脊柱25例，评阅范围为胸4-腰4椎体。因胸12-腰1椎体在胸椎和腰椎矢状位图像中的评阅范围有重叠，故胸4-腰11椎体评阅例数为78例(胸椎53例、全脊柱25例)，胸12-腰1椎体评阅例数为808例(胸椎53例、全脊柱25例、腰椎730例)，腰2-腰4椎体评阅例数为755例(腰椎730例，全脊柱25例)。

方法

CT扫描方法：采用东芝Aquilion ONE 320排640层螺旋CT容积扫描，胸椎扫描范围：C7-L1，腰椎扫描范围：T12-S3，全脊柱图像扫描范围：C1-S3。扫描参数：管电压135 kVp，管电流75~375 mAs，层厚0.5 mm。扫描完成后采用多平面重建技术进行矢状位图像重建，层厚为2 mm。

脊椎CT矢状重建图像评阅方法：由两名放射科医生分别对上述808例患者的脊椎CT矢状位图像进行评阅。评估方法采用Genant's半定量(semi-quantitative)法进行椎体形态变化及骨折的判定。即将椎体形态变化分为楔形变、双凹形变和压缩形变；椎体骨折的程度分为正常(0度)、轻度(Ⅰ度)、中度(Ⅱ度)和重度(Ⅲ度)骨折。

椎体形态变化及骨折判定标准：Ⅰ度椎体压缩性骨折定义为椎体前、中或后部的高度降低约20%~25%；Ⅱ度椎体骨折定义为上述3个部位椎体高度降低约26%~40%；Ⅲ度椎体骨折定义为上述3个部位椎体高度降低超过约40%。评阅结果不一致者共同讨论，将达成一致的判断作为最终结果。所有患者均有椎体影像学检查的正式报告和完整的病历记录，将椎体骨折评估统计结果与放射科诊断报告及临床病历记录进行对比及分析。

结果

患者既往CT报告评阅结果

808例椎体CT矢状重建图像中，经评阅，共计发生椎体骨折164例，骨折椎体总个数253个。在椎体骨折中单发椎体骨折106例，占比64.6%(106/164)，其中Ⅰ度椎体骨折97例，Ⅱ度椎体5例，Ⅲ度椎体骨折4例，单发Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩性骨折仅占全部单发骨折的8.49%(9/106)；多发椎体骨折58例，其中有1个或以上椎体发生Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩性骨折的达33例，占比56.90%(33/58)。CT影像报告中完全报告椎体压缩骨折共75例，CT影像报告中完全或部分未报告椎体骨折共89例(包括13例多发椎体骨折但仅报告了部分部位的骨折)(图 1)，漏诊率达54.27% (89/164)。漏诊椎体压缩骨折中多为单发椎体压缩性骨折，共59例(59/89，占66.29%)；未报告骨折椎体个数115个，漏诊率达45.45%(115/253)，其中Ⅰ度椎体压缩骨折未报告个数108个(108/115，93.93%)(图 2)，Ⅱ度椎体压缩骨折未报告椎体个数为7个，Ⅲ度椎体骨折均已报告。所有影像报告中均未判定椎体骨质疏松性骨折程度。

患者DXA检查情况

808例椎体CT矢状重建图像受检者中，有156例患者在住院期间进行了DXA检查(156/808，19.31%)。在164例发生骨折患者中，仅35例在住院期间进行了DXA检查(35/164, 21.34%)。CT影像诊断并报告的75例椎体骨折患者中，仅16例在住院期间进行DXA检查(16/75，占21.33%)。

患者临床诊治情况

CT影像报告中完全报告椎体压缩骨折的75例患者中，出院时明确骨质疏松症或/和椎体压缩性骨折诊断46例，占61.33%。出院予骨质疏松症药物治疗者仅21例，占28.0%，所用药物均为与维生素D有关的药物和钙类制剂。

讨论

骨质疏松症是最常见的骨代谢性疾病之一。随着我国老年人口数量及比例的不断增加，我国骨质疏松症及骨质疏松性骨折的发病量也不断上升，其所致的后果对患者的生存质量及生存率、对医疗及社会均造成负面影响，并且带来巨大的医疗负担及经济负担。因此骨质疏松症的诊断和治疗、对骨质疏松症及其椎体压缩骨折的并发症预防十分重要。影像学检查可作为判定椎体骨折的直接客观证据，正确的认识和掌握判定骨折的方法至关重要。然而，国内、国外在对骨质疏松症及其并发症的诊疗过程中，对其明确诊断及临床治疗都有不足之处，此现象应当引起关注和思考。以往可见国内对X线椎体侧位像中椎体骨质疏松性骨折报道不足的情况，本研究结果表明：CT椎体矢状重建影像也存在同样的忽视椎体压缩骨折的问题。分析其原因，一定程度上可能是由于CT影像医生和临床科室医师对骨质疏松症的认识和重视不足。

以往胸腰椎CT影像学检查多为轴位影像，随着检查设备的改进及重建技术的发展，脊椎矢状位重建在CT影像检查中已成常规成像方式，国外文献指出这种CT脊椎的矢状重建影像对于骨质疏松性压缩性骨折的诊断具有更高的敏感性，也有利于与其他导致椎体形态变化的疾病的鉴别，并有助于放射科医生对椎体形态及高度变化的观察和判定。Genant's半定量法(semi-quantitative)在国内外X线椎体骨折判定的研究中已得到广泛的应用，因国外有文献应用该方法对椎体CT矢状重建影像进行椎体形态及骨折判定，故本研究中也采用这种方法进行判定。本研究所见CT影像的椎体骨折报告不足现象表明，CT影像医生对椎体形态和骨折判定方法可能并不十分了解，这也可能与国内相关教科书中未提及该方法及其应用有关，国外文献也有报道CT影像诊断中椎体压缩骨折报告不足情况，其报告不足现象较本研究情况更为严重。因此，这种国内外均出现的现象提示，放射科医生应更重视椎体CT矢状位重建影像中的压缩性骨折判定，进而引起临床重视，以提高骨质疏松症的诊断率并及时干预。

本研究结果表明：椎体骨折报告不足情况以Ⅰ度椎体压缩性骨折为主，所占比例超过90%，与国外报道的Ⅰ度椎体压缩性骨折报告不足情况相似，这表明国内的部分CT影像医生对椎体形态、程度和骨质疏松性椎体骨折判定的认识或重视不足。骨质疏松性椎体骨折的发生是再发椎体及非椎体骨质疏松性骨折重要危险因素和预测依据并且是独立于骨密度减低的导致再发骨折的危险因素。有国外文献提出Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩性骨折的发生较轻度压缩骨折对椎体再发骨折风险应有更强的预示作用。本研究中，单发Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩性骨折在全部单发椎体骨折中所占比例不足10%，Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩骨折多见于多发椎体压缩骨折的患者，且这种Ⅱ、Ⅲ度椎体压缩骨折患者几乎均伴有Ⅰ度椎体骨折的发生，此可间接表明Ⅰ度椎体骨折对Ⅱ、Ⅲ度椎体再发程度加重的提示作用和重要性。因此，早期发现这种轻度椎体压缩性骨折并及时报告，对其骨质疏松症及再发骨折的防治至关重要。另外，本研究中所有已报告的椎体压缩骨折均未判定程度。因此，有必要强调放射科X线或CT影像医生应提高对椎体骨质疏松性骨折分度判定的认识及重视，相信有助于预防再发椎体及非椎体骨质疏松性骨折的发生。

DXA检查所得T值是诊断骨质疏松症的标准，也是判定骨质疏松症严重程度的标准：DXA骨密度或骨矿含量测量结果的T值大于或等于-1SD(T值≥-1) 者定为正常人；T值小于-1、并大于-2.5(-1＜T值＞-2.5) 者定为低骨量；T值小于或等于-2.5(T值≤-2.5) 定为骨质疏松症；若T值符合骨质疏松诊断标准并伴有一处或多处骨折者则定义为严重骨质疏松症。因此易感人群，尤其是已发生椎体压缩性骨折者，说明其已患骨质疏松症，更应行DXA测量评估其是否为严重的骨质疏松症。另外，DXA测量结果不仅可诊断骨质疏松症，也有助于骨质疏松症治疗效果的评估，骨质疏松症患者即使已得到诊断，其首次DXA骨密度的测量结果也是评估其骨量变化或骨质疏松症治疗效果的必要参数。然而在本研究中，即使是已有椎体骨折的患者，DXA测量者仅占21.33%，已有椎体压缩性骨折患者未行DXA测量者高达80%。这表明临床上对易感人群DXA测量作用认识不够、对已发生骨质疏松症者DXA测量的疗效评估也存在认识不足的问题。因此，充分认识和重视DXA测量在骨质疏松症诊断和疗效观察中的作用，及时地进行DXA测量，有助于骨质疏松症患者及时诊断和相应的防治措施评估。

椎体压缩性骨折应予及时且规范的治疗，对原发骨质疏松症的治疗为其重要治疗手段之一，可降低再发骨折的发生率。本研究骨质疏松骨折患者的出院诊断中包括骨质疏松症诊断的仅占半数，后期进行药物治疗仅为23.9%，且患者所用药物仅为维生素D及钙类制剂，未达到规范化骨质疏松症并发骨折的药物治疗标准。对已发生骨质疏松症患者的诊断、治疗率低，也反映出部分临床科室对骨质疏松症的诊断缺乏重视、药物规范化使用仍有不足。国外文献报道的此类现象与本研究情况类似。提示临床上完善骨质疏松性椎体骨折及骨质疏松症的治疗和预防均是亟待解决的问题。

综上所述，放射科医生及临床医生均应重视脊柱CT矢状重建影像检查对椎体骨质疏松性骨折判定的作用，在日常诊疗过程中及时准确地判定椎体骨质疏松性压缩骨折及其压缩程度、及时行相应的DXA测量、行规范化的药物治疗等干预措施，可有助于完善对骨质疏松症及其椎体骨折患者的诊断、治疗及预防工作。