慢性肾脏病是指由各种原因引起的慢性肾脏结构与功能障碍，其发病率高，治疗难度大，严重影响患者的生活质量。矿物质和骨代谢紊乱(CKD-MBD)是慢性肾脏病常见并发症，其发病机制、疾病诊断与治疗均较复杂，是目前肾脏病学科及骨代谢领域一个非常活跃的话题。早期诊治慢性肾病相关的矿物质和骨代谢紊乱，对改善慢性肾病患者的预后和生活质量有着非常重要的作用。

2017年7月，应中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会邀请，日本德岛大学福本诚二（Seiji Fukumoto）教授在北京、长沙、西安、上海，进行了系列讲座。福本诚二教授与国内骨矿盐疾病领域的专家们，围绕CKD-MBD与维生素D、FGF23在调节磷代谢中的重要作用、FGF23与低磷佝偻病、肿瘤诱发性软骨病的相关性等，进行了内容丰富的学术交流，其中北京的学术会议由中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会主任委员北京协和医院夏维波教授担任主席。

我们将本次多城市的学术交流精彩内容加以整理、摘录，以飨读者。

一、什么是CKD-MBD？

日本研究显示，随着人口老龄化，肾功能将逐渐下降，慢性肾病的患病率显著增加，明显影响患者生活质量。肾脏在维持机体矿物质代谢平衡中发挥重要作用，慢性肾病会导致矿物质代谢异常，影响患者生活质量。对40538例血液透析患者的研究显示，血磷水平异常与死亡率升高显著相关，高钙血症亦与死亡相关。在另一项研究中，透析超过4年者年龄标化的髋部骨折发生率较对照人群升高8倍以上，而髋骨骨折与全因死亡率升高密切关联。因此，应重视对CKD-MBD的诊治。

2006年，CKD-MBD被定义为一种由慢性肾脏疾病所致骨和矿物质代谢异常的系统性疾病，可有以下一种或多种异常：钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、维生素D代谢异常，骨转换、骨矿化、骨量、线性生长和骨强度异常，血管或其他软组织钙化等。

二、CKD-MBD的发病机制

继发性甲状旁腺功能亢进是CKD-MBD的重要表现之一。肾单位减少会引起高磷血症和1,25双羟维生素D水平降低，从而导致低钙血症，这三者共同导致继发性甲状旁腺功能亢进。

多项研究显示，在CKD早期，成纤维细胞生长因子23（FGF23）通过下调钠磷转运蛋白降低近端小管的磷重吸收、通过调节维生素D代谢酶降低1,25（OH）2D水平，从而减少肠道的磷吸收，从而避免发生高磷血症。由于辅助FGF23与其受体结合的Klotho基因仅存在于肾脏、甲状旁腺、脉络丛等，这就决定了FGF23作用的组织特异性。在重度CKD或终末期肾病患者中，FGF23无法充分发挥作用，随之产生的高磷血症、1,25（OH）2 D水平降低和低钙血症，是引发继发性甲状旁腺功能亢进的关键机制。

三、CKD-MBD与维生素D缺乏

维生素D通过羟化先后转变为25OHD和1,25(OH)2D，1,25(OH)2D再与维生素D受体结合发挥作用。1,25(OH)2D在矿物质和骨代谢中发挥重要作用，会增加肠道钙吸收、促进肾脏远曲小管的钙重吸收、抑制PTH产生，高浓度的1,25(OH)2D可刺激骨吸收。

当存在维生素D不足或缺乏时，或维生素D活化障碍时，会导致骨折和跌倒风险升高、继发甲状旁腺功能亢进、佝偻病/骨软化症、低钙血症等，而且会使得患者对抗骨吸收药物的反应不佳。日本对107名个体进行研究，发现血清25（OH）D水平与PTH呈负相关，补充维生素D后会引起PTH水平下降。

研究显示，CKD患者中维生素D缺乏率较高。泰国一项纳入2895例CKD患者的研究显示，超过60%的患者存在维生素D不足或缺乏，且发生率随肾功能减低而升高。2017年改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）指南推荐，对CKD患者，建议检测25OHD水平，对存在维生素D不足或缺乏者，应积极予以治疗。

四、哪种维生素D适合于CKD-MBD患者？

CKD-MBD患者容易继发甲状旁腺功能亢进，导致骨质疏松、疼痛、骨折风险的明显升高。阿法骨化醇与骨化三醇均能够有效抑制甲状旁腺激素（PTH）水平，改善骨骼病变。一项纳入32例血液透析患者的研究显示，阿法骨化醇与骨化三醇降低PTH疗效相近，24周时均可使PTH水平降低约50%（P=0.91），两组中PTH达16～32 pmol/L目标的患者比例无显著差异。另一项关于血液透析患者的多中心、随机、交叉研究亦证实，阿法骨化醇对所有PTH水平的患者均可发挥相同的抑制甲状旁腺功能亢进的疗效，静脉注射阿法骨化醇与帕立骨化醇在降低PTH水平方面的疗效相近。

2017年KDIGO指南建议，对CKD 5D期患者，降低PTH的药物无优先顺序，钙敏感受体调节剂或活性维生素D类似物均为可接受的一线用药选择。

由此可见，日本德岛大学福本诚二教授此次来华，对于慢性肾病相关的骨骼代谢异常，从发病机制、疾病的诊断及治疗进展，进行了内容丰富的学术交流，使我们对患病率逐年增加的CKD-MBD加深了认识，拓宽了视野，相信对该疾病诊治水平的提高，将使得广大的慢性肾病患者受益。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会今后将进一步针对多种代谢性骨病，开展类似的富有成效的学术交流活动，敬请期待。