用药顺序的重要性：促骨形成及抗骨吸收治疗骨质疏松症

Treatment Sequence Matters: Anabolic and Antiresorptive Therapy for Osteoporosis

J Bone Miner Res. 2017 Feb;32(2):198-202.

Cosman F, Nieves JW, Dempster DW.

促骨形成药物（特立帕肽 [TPTD] 及甲状旁腺素[PTH] ）在近期已接受有效抗骨吸收药物治疗病人身上的疗效有所不同。本综述通过测定骨密度（BMD）及组织形态学指标来分别评估先使用TPTD/PTH后再使用有效抗骨吸收药物，及先使用有效抗骨吸收药物后再加用或改用特立帕肽两种序贯疗法的疗效。治疗顺序的改变对脊柱骨密度的影响较小，仅有轻微的差异。但当使用有效双膦酸盐治疗的患者改用特立帕肽后，其髋部骨密度在改药后至少头12个月会下降至基线水平以下。上述这种暂时性的髋部骨密度下降现象在使用狄诺塞麦治疗的患者改用特立帕肽后更为明显。在这种情况下，髋部骨密度下降至基线水平以下的状态将持续几乎整整24个月。一项对比使用阿仑膦酸钠后改用特立帕肽及在使用阿仑膦酸钠的同时加用特立帕肽的疗效的对照研究结果显示，联合治疗改善髋部骨密度的疗效更佳。进一步研究表明，在使用阿仑膦酸钠的基础上加用特立帕肽可改善髋部肌力，而将阿仑膦酸钠换为特立帕肽后，患者的髋部力量无显著的改善，这可能与联合治疗对骨皮质的作用有关。骨活检相关的研究表明，特立帕肽对未接受双膦酸盐治疗或既往/正在进行双膦酸盐治疗的患者均有刺激骨形成的作用。组织形态学证据表明，联用阿仑膦酸钠及特立帕肽可有效抑制特立帕肽诱导的皮质骨孔隙率增加。如有可能，我们建议患者先使用促骨形成药物，再使用有效抗骨吸收药物。先使用抗骨吸收药物再改为特立帕肽并不是使用促骨形成药物的最佳方案，仅推荐抗骨吸收药物疗效不明显的患者（治疗过程中出现骨折或骨密度改善情况欠佳）将其作为常规的治疗方法。事实上，这种治疗方案可能会导致髋部骨密度及髋部肌力的短暂性下降。因此，在开始特立帕肽治疗的同时也继续使用有效抗骨吸收药物也许能改善髋部的预后。

编译：丁悦 房桂彬

中山大学孙逸仙纪念医院骨外科