作者：

冯娟 许岭翎 许建萍 卢琳 付勇 姜艳 王鸥 李梅 邢小平 夏维波

单位：

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科 国家卫生和计划生育委员会内分泌重点实验室

摘要：目的  通过复习肿瘤性骨软化症（tumorinduced osteomalacia，TIO）并发深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病例，以提高对该罕见病及其严重并发症的认识。方法  分析2例TIO并发下肢DVT、PE患者的临床特点、诊治经过及结局，并进行文献复习及总结。结果  患者1，男性，46岁；患者2，女性，52岁。病程均为2年余。临床表现为全身骨痛、乏力、活动困难，血液生物化学检查示低磷血症、碱性磷酸酶升高、磷廓清指数降低，影像学检查发现骨密度减低及致病肿瘤，2例患者确诊TIO；2例患者均有D-二聚体升高，临床评分提示PE可能，经深静脉彩超、CT肺动脉显影明确诊断并发DVT、PE。予抗凝治疗，植入下腔静脉滤器后行肿瘤切除术，患者TIO治愈，随访无再发血栓。结合文献检索到的1例维生素D缺乏性骨软化症并发DVT、致死性PE的老年患者分析，3例静脉血栓栓塞症共同危险因素为制动、骨折、年龄>40岁；肺栓塞症状轻重程度不一，隐匿者可无症状或仅有轻度胸闷、气短，严重者可发生急性呼吸循环骤停。结论  TIO并发DVT、PE为临床疑难重症，可能危及患者生命，临床评分联合D-二聚体筛查有重要参考价值，深静脉彩超、CT肺动脉显影可明确诊断，早期识别、及时治疗和多科协作是改善患者临床结局的关键。

关键词：肿瘤性骨软化症；深静脉血栓；肺栓塞；

肿瘤性骨软化症(tumor inducedosteomalacia，TIO)在1947年由McCance首次描述。TIO是一种罕见的获得性副肿瘤综合征，由于间叶组织肿瘤过量分泌成纤维细胞生长因子23(fibroblast growth factor 23，FGF23) 引起肾脏排磷增加，血磷降低；临床表现为乏力、骨痛、骨折、活动障碍。TIO患者由于活动困难、骨折等原因长期卧床，也可能并发深静脉血栓(deep vein thrombosis，DVT)、肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，但目前国内外罕见报道。DVT和PE合称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism，VTE)，它是仅次于急性心肌梗死和脑卒中的第3大血管疾病，严重威胁人类生命。临床上TIO的诊断和肿瘤定位困难，常被误诊、漏诊；而DVT、PE临床表现多样，有时隐匿，缺乏特异性，易被延误诊治。两者并存进一步增加诊治难度，且PE可能危及患者生命。本研究报道2例成功诊治的TIO并发下肢DVT、PE病例，结合文献复习，分析临床特点并总结经验，以引起临床医师对此类情况的重视，提高诊治水平。

对象和方法

对象

北京协和医院2014年8月至2016年9月成功诊治的2例TIO并发下肢DVT、PE患者：患者1，男性，46岁；患者2，女性，52岁。

方法

病史资料：收集一般资料、病程、临床症状、体征、诊治经过。

测定血生化、骨代谢和血栓相关指标：入院后留取空腹血清标本送检。血液生化、凝血及血磷、钙、碱性磷酸酶、甲状旁腺素、25羟维生素D等由北京协和医院检验科完成。其中甲状旁腺素采用电化学发光法测定，25双羟维生素D采用罗氏电化学发光的免疫方法。1, 25双羟维生素D₃由北京协和医院核医学科采用放射免疫分析法测定。

特殊试验：(1) 磷廓清试验：患者空腹过夜，早8：00排空膀胱，饮蒸馏水200 mL，2 h后取血测定血磷、肌酐，同时留尿记录尿量，测定尿磷、肌酐。计算磷廓清指数(tubular maximum for phosphorus/glomerular filtration rate, TMP/GFR)。(2) 中性磷负荷试验：患者空腹过夜，试验前排空膀胱，口服中性磷0.192 L(中性磷配方：十二水合磷酸氢二钠73.1 g与磷酸二氢钾6.4 g加水至1 L)，测定0、0.5、1、1.5、2.5、3.5 h血磷，最后一次抽血的同时留尿测定尿磷+钙+肌酐。

采用Wells临床评分分析患者DVT和PE的可能性。DVT评分项目包括活动性癌症、下肢瘫痪或近期下肢石膏固定、近期卧床＞3 d或近4周大手术、深静脉系统局部压痛、全下肢肿胀、与健侧相比小腿周径增大＞3 cm、DVT病史、单侧凹陷性水肿、非曲张性浅静脉侧支循环(以上各项每项1分)，可做出非DVT的其他诊断(-2分)。DVT评分≤2分提示DVT可能性较小，评分＞2分提示DVT可能性较大。PE评分项目包括PE的可能性大于其他诊断(3分)、DVT临床症状和体征(3分)、心率＞100次/min(1.5分)、最近4周内有手术史或制动史1.5分)、既往有DVT或PE史(1.5分)、活动性癌症(1分)、咯血(1分)。PE评分≤4分提示PE可能较小，评分＞4分提示PE可能性较大。

以“肿瘤性骨软化症和深静脉血栓形成”、“肿瘤性骨软化症和肺栓塞”、“骨软化症和深静脉血栓形成”、“骨软化症和肺栓塞”为检索词在万方数据库和中国知网对中文文献进行检索；以“tumor induced osteomalacia and deep vein thrombosis”、“tumorinduced osteomalacia and pulmonary embolism”、“osteomalacia anddeep vein thrombosis”、“osteomalacia and pulmonary embolism”为检索词在PubMed对外文文献进行检索。检索到一例骨软化症并发下肢DVT、PE，为外文文献报道。总结骨软化症并发VTE的临床特点，分析其危险因素。

结果

病例1

患者男，46岁，入院日期2014年8月26日，因“全身骨痛2年余，乏力伴活动困难3个月”入院。2012年起患者无明显诱因出现足跟疼痛，渐进累及全身。多次被诊断为“关节炎”，予以对症处理，未见好转。2014年5月行走时跌倒致右髋部剧烈疼痛，在当地医院行髋部MRI示右股骨头内水肿。此后患者全身疼痛加重，伴乏力、行走困难。2014年7月于外院检查发现低磷血症、骨密度低、可疑全身多发骨折(肋骨、第1腰椎)。病程中否认身高变矮。近2年体质量下降5 kg。既往史无特殊。否认吸烟史。否认类似疾病家族史。入院查体：血压(blood pressure, BP)120/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，指氧饱和度100%，身高172 cm，体质量指数(bodymass index, BMI)28.1 kg/m²；均匀性肥胖，轮椅入室，肋骨压痛(+)，胸廓挤压痛(+)，双下肢无水肿。

诊治经过：2014年8月查血常规、肝肾功能正常；血磷低、碱性磷酸酶高、TMP/GFR低、25羟维生素D及1, 25双羟维生素D₃低(表1)。心电图示窦性心律，心率65次/min，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。超声心动图未见异常，左室射血分数65%。骨盆X线片(图 1A)和胸腰椎X线片(图 1B)均示骨密度减低。生长抑素受体显像示左侧股骨下段内侧髁高表达灶(图 1C)。⁶⁸Ga-DOTA-TATE正电子发射计算机断层显像(⁶⁸Ga-DOTATATE positron emission computed tomography, ⁶⁸Ga-DOTA-TATEPET/CT)(图 1D)、下肢增强MRI(图 1E)及超声均提示左侧股骨中上段外侧肌肉间隙占位。入院诊断“TIO”。入院后予碳酸钙D₃ 600 mg每天1次，骨化三醇0.25 μg每天1次治疗。 

2014年9月21日起患者无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛伴活动后青紫，无胸闷、胸痛、呼吸困难等不适。查体示双下肢周径不等，左下肢可凹陷性水肿。查血气示氧分压正常；凝血示纤维蛋白原、D-二聚体(D-dimer, DD)升高(表 1)。心电图示窦性心律，心率74次/分，余同前。超声示左侧股总静脉血栓形成。CT肺动脉显影(CT pulmonary artery angiography, CTPA)示双肺多发肺栓塞(图1F、G)。CT静脉显影(CTvenography, CTV)示下腔静脉、左侧髂外静脉、左下肢深静脉血栓形成。狼疮抗凝物为1.01(≤1.2)，抗磷脂抗体阴性。2014年9月22日起予依诺肝素钠注射液(克赛，赛诺菲)6 000 IU每12小时1次抗凝治疗，制动2周。2014年10月8日复查超声示左侧股总及股浅静脉近心段管腔血栓形成；左侧髂静脉血栓形成。复查DD 0.96 mg/L纤维蛋白原当量单位(fibrinogen equivalent unit, FEU)↑。2014年10月27日于局部麻醉下行下腔静脉可回收滤器植入术。2014年10月28日于全身麻醉下行左大腿肿物探查切除术，过程顺利。2014年10月29日起予依诺肝素钠6 000 IU每12小时1次、迈之灵(马栗树籽提取物，德国礼达)300 mg每天2次治疗。术后血磷恢复正常，病理符合磷酸盐尿性间叶肿瘤。

随访：(1) TIO：患者继续服用骨化三醇0.25μg每天1次、碳酸钙D₃ 0.6 g每天1次，乏力、骨痛逐渐缓解，行走自如，手术10个月后复查血磷1.10 mmol/L，骨密度正常。(2) VTE：患者长期佩戴弹力袜，出院后停用依诺肝素钠，加用Marevan(华法林钠片，芬兰奥利安)3 mg/d，定期监测国际标准化比值(international normalized ratio, INR)调整华法林钠片剂量，近1年服用华法林钠片4.5mg/d，监测INR 2.5左右。2014年12月北京协和医院复查CTV示左股总静脉、左髂外静脉仍有血栓，左侧髂总静脉新见狭窄，故未行滤器拔除。2015年8月再次复查CTV示原左下肢深静脉血栓吸收，左侧髂总静脉及髂外静脉纤细较前明显。

病例2

患者女，52岁，入院日期2016年8月19日，因“全身骨痛2年余、活动困难9个月”入院。2014年患者无明显诱因出现双侧足跟部、髋部疼痛，逐渐加重至全身。2014年8月患者发现左侧足部占位，并逐渐增大，未重视。2015年1月于外院查血磷低、碱性磷酸酶高；髋关节MRI示右侧耻骨下支骨折不除外；予止痛治疗效果不佳。2015年11月患者全身骨痛加重，伴乏力、活动困难，就诊外院发现骨密度低；予骨化三醇0.25 μg每天1次、碳酸钙D₃ 0.6 g每天2次等治疗症状无缓解。2016年2月起偶有胸闷、气短等症状，未重视。起病以来身高下降5 cm，体质量下降4 kg。既往高血压10年，近2年未服降压药，自诉血压120~130/80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。否认吸烟史。否认类似疾病家族史。入院查体：血压140/94 mmHg，指氧饱和度99%；身高155 cm，BMI 26.6 kg/m²，轮椅入室，胸廓、骨盆挤压痛阳性；左足弓内侧可触及3 cm左右肿物，压痛(±)，双下肢无水肿。

诊治经过：入院后完善血常规，肝、肾功能正常；血磷、血钙、TMP/GFR低，碱性磷酸酶、甲状旁腺素高，血25羟维生素D低；血气氧分压低；凝血示纤维蛋白原低、DD高(表 1)。抗磷脂抗体谱等免疫指标阴性。查蛋白S 29%↓(参考值范围76%~135%)。心电图示窦性心律，心率71次/分，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。超声心动图示左室射血分数67%，轻-中度肺高压(56 mmHg)，主肺动脉及右肺动脉增宽。骨盆X线片(图 2A)和胸腰段X线片(图 2B)均示骨质密度减低。生长抑素受体显像示左足高表达病灶(图 2C)。⁶⁹Ga-DOTA-TATE PET/CT(图 2D)、左足常规MRI(图 2E、2F)及超声均提示左足弓内侧占位。骨扫描示全身异常所见，胸椎6-8不除外压缩性骨折，多处肋骨骨折。骨密度示骨量减少。下肢深静脉彩超示左侧股总静脉、股浅静脉近心段血栓形成可能性大。髂静脉、下腔静脉超声未见异常。CTPA示双肺动脉及其分支多发肺栓塞(图 2G、H)；右肺中叶、下叶散在小斑片、索条影，考虑肺梗死灶。入院诊断，“TIO下肢DVT、PE”。入院后予骨化三醇0.25 μg每天2次、中性磷50 mL每天5次治疗。监测血压120~130/70~80 mmHg，未予降压治疗。VTE方面：嘱患者制动、抬高患肢，2016年8月25日起予依诺肝素钠6 000 U每12小时1次治疗。两周后复查超声示左侧股浅、腘静脉血栓后再通。复查DD 0.57 mg/L FEU。2016年9月18日血管外科局部麻醉下行下腔静脉临时滤器植入术；后骨科全身麻醉下行左足底肿物切除术，过程顺利。术后予依诺肝素钠4 000 U每12小时1次、迈之灵300 mg每天2次等治疗。术后血磷恢复正常，病理符合磷酸盐尿性间叶肿瘤。术后第1天患者诉下腹部、腰部阵发性针刺样疼痛，经超声和CTV证实下腔静脉滤器滤网旁及双侧髂总静脉汇合处多发血栓形成。改予依诺肝素钠6 000 IU每12小时1次治疗，并于2016年9月23行下腔静脉造影、滤器拔除术，过程顺利，术后患者疼痛明显缓解。2016年9月25日起予依诺肝素钠6 000 U每12小时1次重叠华法林钠片3 mg每天1次治疗，根据INR结果华法林钠片逐渐加量至5.25 mg每天1次；10月3日复查INR 2.61，停用依诺肝素钠，此后根据INR逐渐调整为华法林钠片3 mg每天1次维持治疗，复查INR 2.50。 

随访：(1) TIO：出院后患者服用骨化三醇0.25μg每天1次、碳酸钙D₃ 0.6 g每天1次治疗，自觉乏力、骨痛明显好转，行走自如，术后5个月复查血磷1.01 mmol/L。(2) VTE：患者偶有活动后胸闷、气短，无胸痛、呼吸困难，继续华法林钠片治疗，近2个月口服华法林钠片3.75 mg每天1次，监测INR 2.7左右。

文献复习及病例分析

文献报道1例骨软化症并发下肢DVT、PE的患者：患者女，63岁，因“骨痛2年，胸廓畸形、呼吸困难加重2月”就诊。患者胸骨凸出、重度脊柱后侧凸，有尾骨、耻骨骨折，因左股骨头缺血性坏死曾行左髋关节置换术，后出现右侧股骨颈骨折，长期卧床；血液生化检查示低血磷、低血钙、碱性磷酸酶升高、25羟维生素D低至测不出、甲状旁腺素升高，骨活检提示类骨质堆积；进一步检查未见原发肿瘤证据。诊断为骨软化症、严重维生素D缺乏、继发性甲状旁腺功能亢进症，予维生素D和钙剂治疗两周后血钙、磷恢复正常。患者长期卧床，住院期间予预防性抗凝治疗，住院6周后患者出现急性呼吸循环骤停死亡，尸检发现大面积PE，且伴有下肢DVT。结合文献中的此例报道和本文中的两例TIO并发VTE患者共同分析，3例骨软化症并发下肢DVT、PE患者的临床特点总结见表2。

讨论

TIO是一种罕见的由肿瘤引起肾脏排磷增加，造成的获得性低磷骨软化症。本研究首次报道两例成功诊治的TIO并发下肢DVT、PE病例。两例患者均成年起病，慢性病程，否认阳性家族史。临床以骨痛、乏力起病，渐进出现活动困难、多发骨折；查体轮椅入室，有骨骼压痛；检查示低磷血症、磷廓清指数降低、碱性磷酸酶升高。骨骼影像学提示骨质密度减低。综上，2例患者低磷骨软化症诊断明确。病因方面，2例患者肿瘤定位明确，手术切除病灶后病情缓解，病理符合磷酸盐尿性间叶肿瘤，TIO明确。两例患者均有DD升高，经下肢深静脉彩超及CTPA证实DVT和PE。临床上TIO常被延误诊治，对于成年起病的有骨痛、乏力、活动困难等症状伴低磷血症的患者需要考虑TIO的诊断，并积极寻找肿瘤病灶。完整切除肿瘤后病情可获得缓解。

尽管TIO是一种慢性可治愈疾病，但并发DVT、PE可能危及生命，临床医师应加强及时识别DVT和PE的意识，提高对其的诊治能力。DVT和PE具有共同的危险因素，即VTE的危险因素，包括任何可以引起血液高凝状态、静脉壁损伤和静脉血液瘀滞的因素，可分为原发性和继发性因素。原发性因素包括蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等；继发性因素中较为突出的是恶性肿瘤、手术与制动，分别占20%、15%、15%；其他还包括骨折(特别是髋部、骨盆和下肢骨折)、创伤、高龄、肥胖、长期使用雌激素、自身免疫性疾病、吸烟等。与年轻患者相比，40岁以后发生VTE风险显著增加，且VTE的年平均发病率随年龄呈指数增长。但仍有部分VTE无明确的促发因素。鉴别诊断方面，本文患者2检测蛋白S低，但为急性血栓期、抗凝治疗期间检测，可能存在干扰，且遗传性蛋白S缺陷症是一种常染色体显性遗传性疾病，患者2亦无明确家族史。自身免疫性疾病也会增加血栓风险，但两例患者均无相关症状，且免疫指标筛查阴性，暂不考虑。然而，对于TIO并发VTE的患者仍需随时要注意评估有无其他继发因素如易栓症、自身免疫性疾病等。TIO的肿瘤多为良性的间叶组织肿瘤，文中2例TIO患者的病理亦不支持恶性，故未纳入恶性肿瘤这一危险因素。文中3例骨软化并发VTE患者共同的危险因素为制动、骨折、年龄＞40岁。TIO患者平均起病年龄(42±14) 岁，病理性骨折发生率高达84.6%，且所有患者病程中均出现活动困难。由此可见年龄＞40岁、制动、骨折等危险因素在TIO患者中并不罕见。对于TIO患者除了需要评估有无VTE危险因素，还需要注意观察有无相关临床表现。DVT主要表现为患肢肿痛，可以出现浅静脉显露，严重的DVT可以出现股白肿甚至股青肿；PE常见的症状为呼吸困难、胸痛、晕厥、咯血等。本文总结的3例患者PE症状轻重不一。由于DVT、PE临床表现多样且缺乏特异性，部分可无任何症状，因此单纯依赖临床症状和体征做出判断并不可靠。临床评分系统能够将VTE危险因素和患者症状、体征结合，有助于患者分层和指导进一步检查。对TIO患者建议采用Wells评分评估DVT、PE的临床可能性，另外也可应用修正Geneva评分。此外，DD＞0.5 mg/L FEU对VTE有重要参考价值，其诊断VTE的敏感度高(80%~100%)，但特异度低(23%~63%)；其升高还可见于弥散性血管内凝血、恶性肿瘤、手术等，尤为注意的是DD随着年龄增长升高，建议50岁以上患者可采用年龄校正的DD界值，即年龄×0.01 mg/L FEU。DD假阴性的情况也存在，与就诊延迟、检测方法等相关。对于临床评分为VTE可能或者伴有DD升高的患者需要进一步完善影像学检查明确诊断。多普勒超声是DVT诊断的首选方法，CTV可以更好评估髂静脉情况；CTPA是PE诊断的首选检查，而对于CTPA检查存在禁忌的患者可以行肺通气/灌注扫描。此外，血气可有低氧血症，心电图和超声心动图有助于鉴别其他心血管疾病。然而，即使诊断明确，TIO并发VTE进一步加大治疗的难度和风险。TIO首选手术治疗，在并发VTE的情况下，行腹部、盆腔或下肢手术可以考虑植入下腔静脉滤器。同时应积极寻找并去除引起VTE的继发因素。VTE的治疗还包括抗凝、溶栓等，慢性期患者建议长期使用弹力袜。抗凝治疗是VTE的基本治疗，目前推荐维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素，INR达标后停用低分子肝素或普通肝素，也可以选用直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)；由于华法林治疗剂量范围窄，个体差异大，需定期监测INR，维持INR在2.0~3.0。指南推荐抗凝治疗的疗程至少3个月，对于危险因素不明或者PE起病的患者可酌情延长抗凝疗程，但需要综合评估血栓复发和主要出血的风险。血流动力学不稳定的急性PE患者可行溶栓治疗。

本文报道了2例TIO并发DVT、PE患者，其成功诊治源自于对VTE的早期识别、及时治疗和多科协作。TIO治疗首选手术治疗，VTE的存在增加手术风险、威胁患者生命，因此术前明确是否并发VTE至关重要。对于TIO患者临床上要注意评估有无VTE危险因素、观察有无VTE相关症状。特别对于高龄、多发骨折及长期卧床的TIO患者，尤为需要警惕VTE可能，建议采用临床评分联合DD共同评估VTE可能性，对可疑患者进一步完善多普勒超声、CTPA检查明确诊断。治疗上，对于TIO并发VTE的患者，积极抗凝，植入下腔静脉滤器后行致病肿瘤病灶切除术有效。虽然本文两例患者均为TIO并发VTE，但两者也有不同。患者1为急性VTE，其临床症状较典型；而患者2为慢性VTE，其临床症状相对隐匿，提示诊治过程中需要注意个体化差异。