作者：郑繁荣 王其飞 贾俊秀 薛涛 李冬 刘家帮 张光武

单位：北京大学首钢医院骨科

摘要：目的  探讨老年髋部骨折后再发对侧髋部骨折的临床特征，以提高对再发对侧髋部骨折相关风险的认识。方法  回顾性分析2007年1月至2016年7月收治的老年髋部骨折患者185例，其中35例再发对侧髋部骨折患者为观察组，其余150例为对照组。比较两组患者的性别、年龄、骨折类型、骨皮质指数及内科并发症，分析对侧髋部再骨折的发生率及再骨折时间间隔。结果  观察组与对照组性别、年龄、骨折类型比较，差异无统计学意义（P>0.05）。对侧髋部再骨折的发生率为5.2%；再骨折时间间隔为（2.91±2.16）年；观察组骨皮质指数低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。并发高血压和心脏疾病患病率比较，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。结论  骨皮质指数下降及内科并发症增多是老年髋部再骨折的不利因素，初次骨折后应积极进行抗骨质疏松和内科并发症治疗，同时强调骨折后3年内的防护，以预防对侧髋部再骨折发生。

关键词：对侧髋部骨折；髋部再骨折；骨质疏松；骨皮质指数

髋部骨折包括股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折，作为骨质疏松常见的并发症，其1年内的病死率为15%~20%，致残率可达50%，给患者家庭和社会造成沉重的经济负担。而初次髋部骨折后仍然可能再发对侧髋部骨折，风险亦较高，有文献报道对侧髋部再骨折的发生率为4.4%~15.1%。

本研究通过对北京大学首钢医院2007年1月至2016年7月治疗的老年髋部骨折病例进行回顾性分析，对老年髋部骨折后对侧再骨折患者的性别、年龄、发生率、初发骨折类型、并发内科疾病情况、骨皮质指数进行研究和比较，以提高对老年髋部骨折后对侧再骨折的临床特征及相关因素的认识，减少对侧髋部再骨折的发生。

对象与方法

对象

2007年1月至2016年7月在北京大学首钢医院骨科收治的老年髋部骨折患者共679例中选择185例影像资料完整者，其中再发对侧髋部骨折患者35例为观察组，其余150例为对照组。所有入选患者均签署知情同意书。

纳入标准：(1) 年龄60岁及以上；(2) 第一诊断为股骨颈骨折或股骨粗隆间骨折；(3) 跌倒等轻微外力导致骨折；(4) 病历资料完整；(5) 患者对研究完全知情同意。

排除标准：(1) 陈旧性骨折；(2) 病理性骨折；(3) 双侧髋部同时骨折。

方法

比较两组患者的性别、年龄、初发骨折类型、骨皮质指数、并发内科疾病情况，分析观察组的再骨折发生率及再骨折时间间隔。骨皮质指数为通过X线片测量的骨皮质宽度与骨外径的比值，测量位置包括股骨小粗隆下及股骨小粗隆下2 cm。并发症主要包括白内障、帕金森病、高血压、心脏疾病、阿尔茨海默病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病。

统计学方法

运用SPSS 20.0进行统计分析，计量资料用均数±标准差 (`X±s ) 表示，两组间均数比较采用独立样本t检验。计数资料用百分数表示，组间比较用χ²检验，理论频数＜5时采用校正公式，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

一般情况

观察组中男性10例 (28.6%)，女性25例 (71.4%)，男女性别比为1:2.5。对照组中男性49例 (32.7%)，女性101例 (67.3%)，男女性别比为1:2.1。两组患者性别比较，差异无统计学意义 (χ²=0.219，P=0.640)。观察组年龄为60~90(78.94±7.44) 岁，对照组年龄为60~97(79.03±8.02) 岁，差异无统计学意义 (t=0.056，P=0.955)(表 1)。

骨折类型

两组患者初次骨折类型为股骨颈骨折77例，再发对侧髋部骨折13例，占16.9%。两组初次骨折类型为股骨粗隆间骨折108例，再发对侧髋部骨折22例，占20.4%。股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折后发生对侧髋部再骨折类型比较，差异无统计学意义 (χ²=0.356，P=0.551)(表 1)。

髋部再骨折发生率及两次骨折时间间隔

679例老年髋部骨折患者中再发对侧髋部骨折35例，再发对侧骨折发生率为5.2%。两次骨折时间间隔为 (2.91±2.16) 年，分别为第1年内6例 (17.1%)，第2年内7例 (20.0%)，第3年内8例 (22.9%)，第4年内4例 (11.4%)，第5年内3例 (8.6%)，3年以内共21例 (60%)。

骨皮质指数

观察组与对照组股骨小粗隆下骨皮质指数分别为0.28±0.06和0.33±0.06，差异有统计学意义 (t=4.431，P=0.000)。两组患者股骨小粗隆下2 cm骨皮质指数分别为0.39±0.08和0.42±0.06，差异有统计学意义 (t=2.193，P=0.031)。观察组两处骨皮质指数均低于对照组。

并发症

两组患者白内障、帕金森病、抑郁症、阿尔茨海默病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病并发症比较，差异无统计学意义 (P＞0.05)；而高血压、心脏疾病患病率比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)(表 2)。

讨论

人口老龄化已出现在全球许多国家，我国亦不例外。老年人群易发生髋部骨折，有研究报道上海长宁区50岁以上人群的标准化发病率为197.04/10万，明显高于50岁以下人群，且在70岁以上老人中，无论男性女性，发病率均随着年龄增大而逐年增高。随着初次髋部骨折发病率的升高，再发对侧髋部骨折数量亦会增加，而后者并未引起重视。Sobolev等指出髋部再骨折具有更高的病死率，相比初次骨折的患者，经历二次髋部骨折者面临死亡的风险比前者高50%。本研究旨在提高对老年髋部骨折后再发对侧髋部骨折的临床特征及相关因素的认识，减少对侧髋部再骨折的发生。

本研究髋部再骨折发生率为5.2%，介于其他研究发生率4.4%~16.1%之间。Chang等报道髋部再骨折的发生率为4.3%，低于本研究，考虑可能是因其纳入患者均为65岁以上，随访期限仅为3年，而本研究所选人群为60岁以上，随访时间最长为9年。Lee等研究显示髋部再骨折发生率为8%，而其随访时间达15年。因此考虑髋部再骨折发生率的差异可能与纳入标准不同、随访期不同，以及有无统计一定数量未住院治疗患者相关。

Chang等研究报道，有38.3%的再发对侧髋部骨折发生在初次骨折后1年内，66.0%发生在2年内，76.6%发生在3年内，平均时间间隔为22.7个月，并且在第1年内发生率最高，随后趋于下降。Lee等报道对侧髋部再骨折的累计发生率在2年内为5.1%，8年内为8.6%，平均时间间隔为30个月。提示对侧髋部再骨折易发生于初次骨折后早期。本研究两次骨折时间间隔为 (2.91±2.16) 年，分别为第1年内6例 (17.1%)，第2年内7例 (20.0%)，第3年内8例 (22.9%)，随后逐年递减。因此，笔者考虑初次髋部骨折后患者在3年内出现对侧髋部再骨折风险较高。

既往研究显示影响髋部再骨折发生的相关因素包括：性别、年龄、体质量指数、骨质疏松、内科并发症、抗骨质疏松药使用情况、激素和非甾体类消炎药使用情况等。本研究两组患者的股骨小粗隆下部位骨皮质指数、并发内科疾病情况比较，差异均具有统计学意义 (P＜0.05)。

女性是发生髋部骨折的危险因素。一项流行病学调查发现，老年患者女性发生髋部骨折的数量约是男性的3.5倍。该调查同样发现75岁以上的患者占到85.4%，其中包括86.7%的女性患者和80.7%的男性患者。然而，初次髋部骨折与再发对侧髋部骨折间是否有性别差异仍存在争论。Sobolev等对2 902例髋部再骨折患者研究后认为女性与男性发生髋部二次骨折的风险相同，这与本研究结果一致。

骨质疏松与年龄具有相关性，高龄无疑增加了髋部骨折的风险。研究发现老年人骨骼内破骨细胞较成骨细胞相对增多，骨形成与骨丢失失衡，骨吸收逐渐增多, 骨微结构改变，骨强度下降。在人体结构中，髋部是易发生骨质疏松的部位，脆弱的骨结构使得该部位极易发生骨折。以往研究显示，股骨颈骨密度每降低1个标准差，骨折风险增高2~3倍。本研究两组患者均为跌倒等轻微外力导致骨折，可临床诊断为骨质疏松。对于骨质疏松患者，初次髋部骨折术后应用二膦酸盐等抗骨质疏松药可以预防骨量丢失，促进骨折愈合，可以降低对侧髋部再骨折的发生率。

但年龄的增加并不与骨密度的下降完全相关。Gnudi等研究发现，在65岁之前骨密度呈现较快的下降趋势，但在65岁之后骨密度下降的趋势变缓，而髋部骨折患者绝大部分都在65岁以上，说明65岁以后骨密度的下降不是髋部骨折的主要因素。Zebaze等报告女性绝经后在50~64岁时松质骨丢失快于皮质骨，但在65~79岁时骨丢失最多是皮质骨而不是松质骨，80岁以后90%的骨丢失来自皮质骨。而且从生物力学角度分析，股骨近端骨强度除了与骨密度密切相关外，还与股骨近端的形态结构、分布有关。Reider等对65岁以上白人女性髋部骨折患者随访12个月，发现股骨近端骨结构重塑所引起的髋部骨强度降低变化率高于对照组。关于股骨近端股强度的分析，以往的研究多关注股骨颈部及股骨粗隆间的相关测量，而尚未分析股骨小粗隆以下部位骨皮质。本研究分析股骨小粗隆下及股骨小粗隆下2 cm两处骨皮质指数，观察组与对照组相比，两处骨皮质指数均有下降，差异有统计学意义 (P＜0.05)。因此，本研究认为股骨小粗隆以下部位骨皮质指数提供了骨密度以外的结构强度参数，具有预测髋部再骨折风险的价值。

老年人多患有基础疾病，影响行走功能而容易跌倒。同时由于老年人协调性不佳，对跌倒的保护能力降低，从而增加了骨折机会。本研究两组病例中，并发高血压、心脏疾病、糖尿病、呼吸系统疾病、脑血管疾病患者占相当大的比例，并且发现前两种疾病在两组资料比较，差异有统计学意义 (P＜0.05)。由此笔者认为，内科并发症增多是发生对侧髋部骨折的重要因素。然而内科疾病较重、行动能力较差的老年人常居住在社区保健机构。国外一项研究发现居住在这些机构的老年人，尤其是老年女性具有很高的髋部再骨折发生的风险。其原因可能是相对家庭护理而言，社区保健机构缺乏更多的看护。因此，为了减少对侧髋部再骨折的风险，应加强对老年髋部骨折患者并发内科疾病的关注并给予积极治疗。

综上所述，对于老年髋部骨折患者，应积极进行抗骨质疏松和内科并发症的治疗，同时应向患者强调初次骨折后3年内的防护。因本研究样本量有限，而且仅讨论了其中几种因素，结论有待进一步论证。在今后的研究中，将扩大样本量，更深层次地探讨对侧髋部再骨折的影响因素，为预防髋部再骨折提供理论依据。