作者：蒋元斌 史政康 徐浩 黄兴锐 晋存 

单位：江苏省苏州市吴江区中医医院骨科

摘要：目的  观察唑来膦酸在老年股骨粗隆间骨折术后早期应用的临床疗效。方法  选取江苏省苏州市吴江区中医医院2013年5月-2014年10月收治的79例老年股骨粗隆间骨折患者，采用数字表法随机分为治疗组及对照组，治疗组38例，对照组41例，治疗组于粗隆间骨折术后3~7 d按照唑来膦酸使用方法给予唑来膦酸5 mg：100 mL静脉滴注，1年1次，用药期间充分水化，并予服用非甾体类消炎镇痛药物减轻不良反应；对照组术后仅静脉滴注100 mL 0.9%氯化钠注射液。两组患者均长期服用钙尔奇D 600 mg，2次/d；阿法骨化醇0.5 μg，1次/d，通过评估患髋视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），骨折愈合情况，腰椎骨密度，再发骨质疏松性骨折的发生率等指标评定功能。结果  79例患者中除对照组2例因其他疾病于随访期死亡外，其余77例均获得了12~18个月的临床随访，平均随访时间为13.45个月。与对照组比较治疗组患髋疼痛缓解明显，治疗组1年后VAS 0.05~3.5分，平均1.45分，VAS明显改善（P<0.05），且骨密度值治疗1年后增加0.06~0.15 g/cm²，平均0.11 g/cm²，差异有统计学意义（P<0.05），骨折愈合时间无明显差别，再发骨质疏松性骨折发生率明显降低。结论  老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折术后早期应用唑来膦酸可缓解患髋疼痛，提高骨密度，减少再发骨质疏松性骨折发生率，且依从性好，使用方便，患者接受程度高，可在临床推广应用。

关键词：骨质疏松；粗隆间骨折；唑来膦酸；早期应用

老年股骨粗隆间骨折大多属于骨质疏松性骨折，是常见的骨折之一，对患者的生活质量造成严重影响。老年股骨粗隆间骨折，无绝对手术禁忌证，宜手术治疗，已成为广大骨科医师的共识，目前多重视骨折的治疗，却忽视了骨质疏松的防治，可能与认识不足、骨质疏松药物给药不方便、患者依从性差相关。很多老年骨质疏松性骨折患者容易再发骨折甚至发生多次脆性骨折，如何选择使用一种依从性良好，患者及医生均能够接受的抗骨质疏松的药物成为关键。唑来膦酸能有效增加骨质疏松症患者骨密度、降低骨折风险，对巩固股骨粗隆间骨折手术治疗效果以及预防新发骨质疏松性骨折具有重要意义。本研究观察江苏省苏州市吴江区中医医院79例老年股骨粗隆间骨折患者早期应用唑来膦酸治疗骨质疏松症的临床疗效。

对象与方法  

对象

纳入笔者科室2013年5月-2014年10月收治的老年股骨粗隆间骨折术后早期应用唑来膦酸治疗患者共79例，其中男性37例，女性42例，年龄63~81岁，平均年龄72.56岁。所有患者采用数字表法随机分为治疗组及对照组，治疗组38例，对照组41例。79例中除了对照组2例因其他疾病于随访期死亡外，其余77例均获得了12~18月的临床随访，平均随访时间13.45个月。

纳入与排除标准

纳入标准：年龄60岁以上，依据髋部低能量外伤病史、症状、体征及影像学检查，诊断为股骨粗隆间骨折患者，按照实用骨科学股骨粗隆间骨折Evans分型标准进行分型的Ⅰ~Ⅴ型骨折者。

排除标准：有慢性心肺功能不全无法手术者；严重神经、精神疾病或其他不能配合疼痛评估、不能在随访期间完成相关检测，无法配合康复训练者；有慢性甲状旁腺疾病者；恶性肿瘤转移及长期使用糖皮质激素类药物者；病理性骨折患者；血肌酐清除率不在标准范围内，血钙过低，不适合使用唑来膦酸者。

方法

两组患者入院均行血常规及肝、肾功能及电解质、头胸腹部CT及肿瘤指标检查，两组患者均予积极术前准备2~5 d，术前给予胫骨结节牵引治疗，两组患者均在联合麻醉下于骨科牵引床、C臂机监视下行股骨粗隆间骨折闭合复位股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)内固定，围手术期其他处理及康复训练无明显差别。治疗组于术后3~7 d使用唑来膦酸注射液100 mL：5 mg(北京诺华制药公司)，静脉滴注，滴注时间＞30 min，500 mL 0.9%氯化钠注射液使用前后冲管，使用前1 d嘱多饮水，服用布洛芬缓释片1片，每天2次，使用前肌注鲑鱼降钙素50 IU/d，1次/d，共3次，用药前测算血清肌酐清除率，同时予长期服用钙尔奇600 mg，2次/d；阿法骨化醇0.5 μg，1次/d调节血钙于正常水平。唑来膦酸给药时机：术后患者无发热，无特别不适时即考虑给药，其中术后3 d，8例；术后5 d，17例；术后7 d，13例。对照组予静脉滴注100 mL 0.9%氯化钠注射液，并长期服用钙尔奇600 mg，2次/d；阿法骨化醇0.5 μg，1次/d。治疗组使用后1个月左右复查肝、肾功能及电解质，两组患者均建议均衡高钙膳食，早期、合理、规范康复训练，适量运动，多晒太阳。

观察项目及疗效评定

患侧髋部疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)：治疗后1、6、12个月评价患者静息性髋部疼痛评分改善情况，对比治疗后早期、中期、晚期髋部疼痛缓解效果，分为4级做出评价。优：改善 ≥80%；良：改善≥60%~79%；中：改善40%~59%；差：改善＜40%。达到优、良2项合计为有效率。

骨密度测定：采用美国Hologic骨密度双能X线仪(型号Discobery A)测定患者腰椎骨密度值。

骨折愈合标准：按照Zhang等骨折分类与功能评定标准中老年髋部骨折评定标准部分进行评定。

骨折愈合时间及再发脆性骨折发生率：治疗组与对照组患者骨折愈合时间均在3~6个月左右，骨折愈合时间无差异。脆性骨折发生情况：治疗组1例发生桡骨远端骨折；对照组中6例新发骨质疏松性骨折，其中腰椎骨折2例，对侧髋部骨折2例，桡骨远端骨折1例，肱骨近端骨折1例，所有再发骨折患者均给予合适治疗方案治疗。

统计学方法

采用SPSS19.0软件包进行分析，数据以均数±标准差(`X ±s  )表示，同组治疗前后数值采用配对t检验，两组间治疗前、后数值采用独立样本t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

疗效评定结果

两组患者一般资料及术前腰椎部位骨密度比较，差异无统计学意义(P＞0.05)(表1)。治疗后治疗组患者患侧髋痛症状评分明显下降，患髋痛缓解，髋关节功能恢复较好，与对照组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。所有患者对治疗反应的总体评价和医师对疾病状态的评价均明显改善，VAS见表2。患者患髋痛缓解及髋关节功能评价的优良率达86.7%。治疗组与对照组治疗前比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后两组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

两组患者治疗前后骨密度变化

两组患者通过门诊随访方式，自用药起开始随访，79例中除了对照组2例因其他疾病于随访期死亡外，其余77例均获得了12~18个月的临床随访，平均随访时间13.45个月，治疗组38例，对照组39例。

两组患者在治疗前骨密度均明显降低，年龄越大，骨密度越低，女性患者骨密度较同年龄男性患者骨密度明显低；两组患者组间比较，治疗前骨密度差异无统计学意义(P＞0.05)，治疗后6个月、12个月测量两组患者腰椎骨密度，治疗组骨密度较对照组明显增加，差异有统计学意义(P＜0.05)(表3)。而对照组骨密度改善较治疗前改变不明显，差异无统计学意义(P＞0.05)。

用药安全性

治疗组2例出现发热，体温高时达39.3 ℃；1例出现恶心、呕吐等胃肠道反应，1例出现肌肉酸痛不适，症状均发生在用药后1~3 d；经过对症处理3 d后患者症状基本缓解，无其他明显不适及后遗症。

两组患者术后骨折愈合及新发骨质疏松性骨折情况

随访12~18个月观察及统计显示，两组患者骨折愈合时间差异无统计学意义(P＞0.05)，均未出现骨折延迟愈合及不愈合，典型病例X线片见图1。术后1年内再发骨质疏松性骨折：治疗组出现新发骨质疏松性骨折1例，发生率为2.6%(1/38)。对照组中6例新发骨质疏松性骨折，其中胸腰椎骨折2例，对侧髋部骨折2例，桡骨远端骨折1例，肱骨近端骨折1例，发生率为15.3%(6/39)。

讨论

由于股骨近端骨质结构的特异性，股骨近端骨不仅要承担人体的垂直压力，还要承担活动时的剪切应力，老年患者尤其是绝经期后女性，股骨近端骨小梁吸收，骨小梁中的骨板变薄、消失，骨纤维结构破坏，骨小梁之间连接中断，承载负荷能力明显下降，当受到较小的直接或旋转外力时容易发生股骨粗隆间骨折。老年股骨粗隆间骨折多为低能量损伤所致，是老年人的常见骨折类型，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折占髋部性骨折的35%。澳大利亚的一项研究表明，60岁以上老人一旦发生低能量髋部脆性骨折，在随后的5~10年内病死率大大增加；如果再次发生脆性骨折，5年内病死率将增加3~4倍。

老年股骨粗隆间骨折无明显禁忌证，手术治疗是大多数患者的首选治疗方法。骨折术后骨质疏松的预防及治疗也引起越来越多的重视，但由于骨质疏松的预防及治疗受到医方、患方、经济、社会等多方面因素影响，实际髋部骨折术后骨质疏松的治疗及预防措施实施存在一定难度。预防及治疗骨质疏松的药物有很多，包括鲑鱼降钙素、阿仑膦酸钠及锶盐、雌激素等，但上述药物使用均需一定周期后才能起效，且存在一些不良反应。有研究证明双膦酸盐可以有效的促进破骨细胞凋亡，提高骨密度，降低骨转换指标，缓解骨痛，降低新发骨折或骨折后再发骨质疏松性骨折的风险。Eriksen等研究显示，唑来膦酸能有效降低髋部骨折后的椎体骨折及非椎体骨折风险，并可提高髋部骨密度。本研究在老年骨质疏松性髋部骨折术后早期应用唑来膦酸治疗，患者使用唑来膦酸后患侧髋部疼痛缓解及功能恢复较对照组优良，骨密度增加明显，骨折愈合时间无明显影响，再发骨质疏松性骨折发生率明显降低。

本研究治疗组患者使用唑来膦酸后出现发热、肌肉关节酸痛等不良反应较少，可能与用药前使用降钙素及非甾体类消炎镇痛药物有关，说明可以通过调整用药以减轻唑来膦酸用药期间的不良反应，提高安全性。

唑来膦酸是第三代含氮双膦酸盐类药物，由于其镇痛效果明显，早期主要应用在骨肿瘤及肿瘤骨转移患者。双膦酸盐预防及治疗骨质疏松症疗效确切，但治疗骨质疏松性骨折还存在争议。本研究考虑唑来膦酸能缓解骨痛，提高骨密度，增加骨量，减少再骨折发生的风险及骨质疏松性骨折后患者病死率，且依从性好，给药方便，1年仅需使用1次，住院期间医疗保险可报销大部分费用，能更好地被患者及家属所接受，因此本研究尝试早期应用于老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折术后患者。因本研究应用病例数有限，尚缺乏大样本多中心的研究报告，唑来膦酸骨折术后早期使用的安全性尚待进一步研究，本研究结果的可靠性还需大样本多中心的长期对照研究来证实。总之，老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折术后早期使用唑来膦酸治疗骨质疏松可缓解骨痛、有效提高患者骨密度，依从性好，不失为一种较好的选择。