作者：付勤

单位：中国医科大学附属盛京医院骨科

摘要：老年髋部脆性骨折因其较高的致残率、致死率，医疗费用高，日益受到国家、社会及临床医生的重视。骨科临床医生在重视治疗髋部骨折的同时，是否能够同样重视骨质疏松症的诊断和治疗，已经成为需要关注的问题。加强老年髋部骨折术后的抗骨质疏松治疗，对于改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担有着重要意义。本文就目前我国髋部脆性骨折的诊疗现状、治疗共识及需要着重注意的问题进行简要述评，以期对临床医生有所帮助。

关键词：骨质疏松；髋部骨折；治疗；

骨质疏松性骨折(脆性骨折)指患骨质疏松症后，因骨密度和骨质量下降导致骨强度减低，受到轻微外伤甚至在日常活动中即可发生的骨折，是骨质疏松症最严重的后果之一。骨质疏松性骨折常见的骨折部位包括脊椎、髋部、肱骨近端和桡骨远端，其中髋部脆性骨折约占骨质疏松性骨折总数的20％，但髋部骨折的致残率、病死率及医疗费用远远超过其余类型的骨质疏松性骨折。有研究数据表明，约8.4％~36.0％的髋部骨折患者在骨折后1年内死亡，20％的患者在1年内再次骨折。因而，重视髋部脆性骨折的预防、诊断和规范化综合治疗，对于改善患者生活质量、减轻社会和家庭负担有着重要意义。

髋部脆性骨折的抗骨质疏松治疗现状

有研究表明所有髋部骨折患者中，至少80％~90％的患者是骨质疏松性骨折，而最近的研究调查显示我国骨质疏松患者在脆性骨折后出院时骨质疏松症的诊断率仅为56.8％，30％左右的患者未接受任何基础的钙制剂和/或维生素D的补充，只有28％的患者在骨折后接受了抗骨质疏松药物治疗。一项对中国临床医生管理骨质疏松症工作现状的调查显示，我国骨科医生对骨质疏松症的认知度较高，但骨科医生对骨质疏松性骨折后药物治疗方面的知晓程度显著低于内分泌专业等内科医师，患者在骨折后仍然没有接受规范的抗骨质疏松治疗。因此，现阶段我国脆性骨折后骨质疏松症的诊疗还存在明显不足，需要加强骨科临床医生对脆性骨折的认识，规范脆性骨折中骨质疏松症的诊断、鉴别诊断及治疗策略。

髋部脆性骨折的治疗措施

骨质疏松性骨折的治疗基本原则是复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗。对于髋部脆性骨折，应考虑骨折的类型、患者的身体耐受情况、预期寿命、预期活动能力、骨质及骨骼条件、骨质疏松骨转换类型等多方面因素，制定出合理的个体化治疗方案。

髋部骨折的分型

髋部骨质疏松性骨折主要包括股骨转子间骨折和股骨颈骨折。股骨转子间骨折常采用Evans分型和AO分型，骨折稳定性的判断十分重要，EvansⅠa、Ⅰb型属稳定型，Ⅰc、Ⅰd和Ⅱ型属不稳定型。股骨颈骨折通常采用Garden分型。Garden Ⅰ型及Ⅱ型为无移位的股骨颈骨折，Ⅲ型及Ⅳ型为有移位的股骨颈骨折。

非手术治疗

非手术治疗包括卧床、牵引、支具固定、营养支持等治疗措施。非手术治疗如牵引治疗一般需要较长时间(8～12周)的卧床休养，而长期卧床会导致坠积性肺炎、褥疮、深静脉血栓等严重并发症发生，病死率很高。因此非手术治疗主要用于不能耐受麻醉和手术的患者，如无手术绝对禁忌证，应尽早进行手术治疗。但也有研究者认为：年龄＞90岁的老年人，即使既往身体素质总体良好，但长寿老人的机体抵抗力、脏器功能的代偿能力均非常有限，机体的平衡很脆弱，创伤、疾病和手术等外部因素使这种脆弱的平衡非常容易被打破，相对于年龄＜90岁老人，手术治疗会增加年龄＞90岁老年人的围手术期死亡率，手术需谨慎。

手术治疗

手术时机的选择：患者如果没有手术绝对禁忌证，应予以尽早手术治疗，急诊完善相关检查后，如内科条件允许，建议48 h内进行手术，以求减少骨折并发症，降低病死率；而对于短期内可纠正的内科并发症，可酌情推迟手术时间。

手术方案的选择：应遵循《中国骨质疏松性骨折诊疗指南》：(1)股骨转子间骨折:若条件允许，应尽早手术治疗，并推荐早期部分或完全负重活动。①髓内固定：对于稳定型和不稳定型转子间骨折均可选择髓内固定。②髓外固定：主要适用于稳定型骨折。③人工髋关节置换：仅适用于一些特殊病例，例如严重骨质疏松患者，股骨转子间粉碎性骨折依靠内固定很难达到牢靠固定，或骨折同时伴有髋关节疾病，或陈旧性骨折患者。(2)股骨颈骨折:①空心加压螺钉内固定：适用于没有移位或低移位倾向的稳定型骨折。②动力髋螺钉：适用于骨折线近乎垂直、移位倾向大的患者。③髋关节置换：用于移位或不稳定型骨折。对于高龄、活动量不大、身体条件差、并发症多，髋臼无明显退变的患者推荐采用半髋置换。其他患者可选择全髋置换。

在骨科临床实践中，对于转子间骨折老年患者的治疗，髓内固定越来越被骨科医生所接纳，主要是因为近年来髓内钉设计的改进，使手术操作更加简便，术中出血更少，进而使得髓外固定逐渐减少，而且这种趋势很明显。然而，关于老年患者股骨颈骨折的治疗，临床上却一直存在着较大的争议：移位的股骨颈骨折，虽然笔者推荐的是全髋或者半髋关节置换，但内固定治疗不应该被完全摒弃，毕竟移位的股骨颈骨折进行内固定治疗的失败率只是30%，如果患者愿意接受这个失败概率，医生该如何选择？同样，没有移位的股骨颈骨折，虽然推荐使用内固定治疗，但这样的手术也有着较高的再手术率，而内固定失败后再次进行关节置换时，手术并发症的风险也要明显高于初次关节置换。这些研究结果让临床医生在选择时犹豫，而在治疗出现问题后会引发争议，这种情况在当前是很难避免的。所以骨科医生在为老年患者选择治疗方案时，应该结合患者的综合情况决定，包括患者的行动能力、精神状态、骨质条件、康复需要甚至患者个人的意愿等，都是临床医生需要进行考虑和预判的。

髋部脆性骨折术后处理的关注要点

老年髋部骨折患者术后除了需进行预防血栓、压疮、感染，以及内科疾患的进一步治疗等方面外，还应着重关注以下几个方面：

抗骨质疏松治疗

老年髋部骨折患者应在术后对骨质疏松情况进行评估和治疗，进行骨密度检查(双能X线吸收法)和骨代谢指标的检测。如果医疗条件允许，建议进行骨转换指标的检测[国际骨质疏松基金会(International Osteoporosis Foundation,IOF)推荐首选1型原胶原N-端前肽(procollagen type 1 N-terminal propeptide,P1NP)和Ⅰ型胶原羧基端肽交联(cross linked C-telopeptide of type 1 collagen,CTX)]，低骨密度并高骨转换率的患者提示再次骨折风险明显增加，同时骨转换指标的检测有助于抗骨质疏松治疗方案的制定。

老年髋部骨折患者术后进行抗骨质疏松治疗，有助于防止骨丢失加重及骨折延迟愈合或不愈合，并能防止内固定松动、假体脱出、再发骨折等不良后果的出现。抗骨质疏松治疗应结合基础药物(维生素D和钙制剂)和抗骨质疏松药物，同时抗骨质疏松药物选择应依据患者骨质疏松骨转换类型决定选用抗骨吸收药物(如双膦酸盐、降钙素等)或应用促骨形成药物，可考虑药物序贯治疗。甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH 1-34)是目前公认的有效的促骨形成药物，但由于价格较高，目前临床推广不足。而双膦酸盐是目前最常用的抗骨吸收药物，临床研究证实，术后双膦酸盐的使用并不影响骨折愈合，因此，术后尽早补充基础的维生素D和钙制剂，而在患者全身情况稳定后，建议尽早进行抗骨质疏松治疗并通过监测骨转换指标等进行指导停药。

镇痛

老年髋部骨折患者术前、术后均应进行镇痛处理，充分的镇痛有助于护理、康复训练以及疼痛可能诱发的相关并发症的预防，术前镇痛药物可以选择对乙酰氨基酚、阿片类药物，术后建议采用多模式镇痛，包括口服药物、镇痛泵的使用以及神经阻滞等。

康复训练

髋部脆性骨折患者多为老年人，预防术后因卧床和疼痛引发的并发症非常关键。在全身状态允许及不影响骨折愈合的前提下，应尽早开始康复训练，一般建议在术后6 h后开始，尽快恢复到患者伤前的活动水平，同时，骨科医生应该指导患者重视出院后的物理康复及营养支持，不仅要让患者及陪护人员认识到康复锻炼及营养状况的重要性，并且要在住院期间认真教会其物理康复和加强营养的方法。功能锻炼应采用主动运动与被动运动相结合，以主动运动为主的运动方式，循序渐进。

髋部脆性骨折术后易出现的问题及应对措施

内植物松动、断裂及应对措施

髋部脆性骨折患者术后内植物松动或者断裂是常见并发症之一，包括假体松动及内固定物松动或断裂，其原因主要包括：(1)骨质疏松骨的骨质降低，骨脆性增加，使内固定的把持力下降，易造成内植物固定的不牢固、松动等问题。(2)骨科医生在术前对患者髋部骨折的几何形态、内后方骨皮质的完整性及骨质强度缺乏全面评估，导致复位不佳，内固定不稳，可能造成内固定物的松动或断裂。(3)术者对患者骨骼质量估计不足，手术操作不慎即容易造成骨皮质劈裂，术后假体易出现松动。(4)患者术后骨质疏松状况没有改善或者进一步加重，或者存在影响骨愈合的相关疾病没有得到准确诊治，也是导致内固定物或者假体松动断裂的原因。因此，为防止髋部脆性骨折术后假体或者内固定物松动，骨科医生应该重视术前评估，应该在对患者骨折情况、骨储存量及骨密度等方面有较全面的了解后，再制定手术计划，选择合适的内固定物或者髋关节假体，只有对此足够重视，才能做到术中谨慎操作，减少相关并发症的发生率。

同时，需要重视患者术后的抗骨质疏松治疗，选择和制定合适的抗骨质疏松治疗个体方案，尤其需要重视并发有影响骨代谢的相关疾病患者，骨代谢指标的评估及个体化方案的制定对这类患者尤为重要。只有提升患者的骨质量，才能更进一步降低内植物松动及断裂的发生率。

临床及动物实验已经证实脆性骨折术后应用抗骨质疏松治疗能有效减少股骨假体周围骨密度的丢失，增加假体生物学稳定性。因此，脆性骨折术后患者应积极抗骨质疏松治疗，以延长假体使用寿命，降低内固定物及假体松动断裂的发生率。

再骨折及其预防

骨质疏松性骨折初次发病患者仍然具有较高的再骨折发生率，有研究显示老年髋部骨折术后对侧髋部再骨折的发生率为4.4％~15.1％。高龄、骨质疏松、合并内科疾病、术后功能锻炼和医疗依从性是影响骨质疏松性骨折再发骨折的主要因素，因此，临床医生应告知患者定期接受复查以评估骨密度，开展针对性的运动协调技能以及防跌倒训练，并应积极服用药物进行骨质疏松治疗，防止再骨折。

此外，近年提出的“骨折联络服务”(fracture liasion services，FLS)以期减少二次或多次骨折发生项目，已在全球多个国家取得了显著的成效。我国建立相应的多科协作骨质疏松诊疗中心，联合骨科、内科和骨质疏松专家参与管理脆性骨折患者骨质疏松症治疗，对脆性骨折再发骨折的预防十分必要。

展望

骨质疏松的治疗一直倡导的是“预防为主，治疗为辅”，作为临床医生，应该放弃“骨科医生只治疗骨折”这种陈旧的观念，而要适应并参与当前的多学科协助诊疗模式中，为老年髋部脆性骨折的预防、治疗、康复训练以及骨质量的提升，贡献自己力量。