长期使用双膦酸盐治疗的骨质疏松患者管理——美国骨矿盐研究学会工作组的报告

Managing Osteoporosis in Patients on Long-Term Bisphosphonate Treatment:

Report of a Task Force of the American Society for Bone and Mineral Research

J Bone Miner Res. 2016 Jan; 31(1): 16-35.

编译：丁悦 傅光涛（中山大学孙逸仙纪念医院骨外科） 

Robert A Adler, ^1* Ghada El-Hajj Fuleihan, ^2* Douglas C Bauer, ³ Pauline M Camacho, ⁴ Bart L Clarke, ⁵ Gregory A Clines, ⁶ Juliet E Compston, ⁷ Matthew T Drake, ⁵ Beatrice J Edwards, ⁸ Murray J Favus, ⁹ Susan L Greenspan, ¹⁰ Ross McKinney Jr, ¹¹ Robert J Pignolo, ¹² and Deborah E Sellmeyer¹³

1McGuire Veterans Affairs Medical Center and Virginia Commonwealth University School of Medicine, Richmond, VA, USA

2American University of Beirut Medical Center, Beirut, Lebanon

3University of California, San Francisco, San Francisco, CA, USA

4Loyola University of Chicago, Maywood, IL, USA

5Mayo Clinic College of Medicine, Rochester, MN, USA

6University of Michigan, Ann Arbor, MI, USA

7University of Cambridge School of Clinical Medicine, Cambridge, UK

8MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA

9University of Chicago, Chicago, IL, USA

10University of Pittsburgh, Pittsburgh, PA, USA

11Duke University School of Medicine, Durham, NC, USA

12University of Pennsylvania, Philadelphia, PA, USA

13The Johns Hopkins Bayview Medical Center, Baltimore, MD, USA

双膦酸盐是治疗骨质疏松症最常用的药物。这份美国骨矿盐研究学会（ASBMR）的报告从风险-收益角度制定了双膦酸盐治疗持续时间的指南。有两项临床试验为双膦酸盐的长期使用提供了证据。在骨折干预的长期延伸（FLEX）试验中，接受阿仑膦酸钠治疗10年后的绝经后妇女临床椎体骨折发生率比使用阿仑膦酸钠治疗5年后改为使用安慰剂5年的绝经后妇女低。HORIZON延伸实验的结果显示，接受6年唑来膦酸静脉滴注（每年一次）妇女的形态学椎体骨折发生率比使用唑来膦酸3年后改为安慰剂3年的妇女低。低髋部T值（FLEX：-2.5<T值<-2.0；HORIZON延伸：T值<-2.5）提示患者可从继续双膦酸盐治疗中获益。因此，工作组建议，口服双膦酸盐5年或静脉滴注双膦酸盐3年后，应重新评估患者的骨折风险。对于高风险的妇女，如老年女性、低髋部T值或高骨折风险评分者、既往有主要部位骨质疏松性骨折史者及在治疗过程中出现骨折者，在定期随访的基础上，治疗时间可考虑最多延长至10年（口服双膦酸盐者）/6年（静脉滴注双膦酸盐者）。非典型股骨骨折的风险随着双膦酸盐的使用时间延长而增加，下颌骨坏死则未见此现象。但非典型股骨骨折发生率很低，而高风险患者长期使用双膦酸盐可使椎体骨折风险显著降低，故我们认为在此类患者中，长期使用双膦酸盐利大于弊。对于骨折风险不高的妇女来说，经过3-5年的双膦酸盐治疗后，应考虑给予2-3年的药物假期。上述关于双膦酸盐长期使用方法的建议仅基于有限的证据（仅考虑椎体骨折发生率的下降、研究人群大部分为绝经后白人妇女），因此并不能代替临床决策。在治疗中出现的各种问题，如使用双膦酸盐超过10年以上的患者，长期使用双膦酸盐治疗的男性患者或长期糖皮质激素治疗患者，目前尚无研究或指南指导我们进行临床决策。即使有许多相关的随机对照研究可供参考，临床判断在治疗骨质疏松患者的过程中依然起到重要的作用。因此在治疗骨质疏松症患者的过程中，除了运用医疗科学外还需要运用自己的经验和技巧。工作组所提供的指南只是辅助临床决策的一个工具而已。

A Crisis in the Treatment of Osteoporosis.

骨质疏松症治疗中的危机

Khosla S, Shane E. J Bone Miner Res. 2016 ;31(8):1485-7

编译 湖南益阳康雅医院 贺勇

骨质疏松症困扰着上百万的老年人，他们因骨质疏松症而引起的脊柱和髋部骨折，而这些骨折是可以避免的，这些年，通过我们的研究中，在治疗骨质疏松症方面取得了不错的进步。

研究认为导致骨质流失的原因有雌激素缺乏、年龄老化、糖皮质激素和其他诸多因素，这些对骨质疏松发病机理的进一步了解，促进了新法疗的发展。包括雌激素、选择性雌激素调节剂和二膦酸盐的发现。二膦酸盐成为今天预防和治疗骨质疏松而广泛使用的药物。通过这些新的治疗指南2016年我们在减少致命性疾病的目标上取得了显著的进步，在很大程度上减少骨折的发生，就脊柱骨折而言，可达到70%。但是许多明确需要治疗的病人却根本不求治，或者拒绝服药。Gina Kolata 在纽约时报上一篇《因为担心副作用 许多骨质疏松患者听天由命》开头就提到了这件事，因为媒体与大众特别关注副作用，二磷酸盐使用率下降，明确应该使用骨质疏松疗法的人也没有接受治疗。

大量资料表明在临床上，很多病人不情愿开始二膦酸盐治疗，虽然我们建议最好使用它，但很多已经在服药的病人也想停止它，明确需要治疗的骨质疏松症，要么没有得到适合的药物治疗，要么就是干脆不服用药物。

我们的领域为什么会成为如此现状？是因为遭受媒体负面报道的影响。作为这方面的医生，我们努力说服二膦酸盐用来预防骨质疏松性骨折。而且其他的一些药物也有相关的风险。另外，当我们的病人听到相关风险时，所有的理智可能都会消失，我们明确分析过骨质疏松治疗的好处与其风险的比值，但是我们的病人不假思索的否定了这些药物治疗，决定听天由命，这产生了最后一个问题--我们是不是在告知人们骨质疏松后果很严重这个问题上做的很失败？与我们形成鲜明的对比的是，女性乳腺癌的危害广为人知，患者对早期跟踪很到位，也很配合相关治疗。

总之，作为医生我们非常的关心骨质疏松症的病人，但我们发现自己处于一种很糟的环境，我们今天所面对的是要紧急行动起来，我们必须找到方法让骨质疏松症的病人一方面得到有效的治疗，另一方面也要让病人得到正确的引导，来接受这些治疗。这个时候我们需要在NIH、CDC等国家预防组织的同行们一起了努力。如果我们失败了，我们毕生的努力将化为乌有，最重要的是我们无法治疗好疾病，让患者失望，这是我们无法容忍的。